今天就和大家一起聊聊“小儿包皮包茎”的话题。很多家长都关心“我的孩子需要不需要做包皮手术？”
（图片来自于图虫）
首先我们要知道孩子的包皮过长还是包茎的状态。包皮过长是指包皮可以完全下翻至露出大部分或全部阴茎头。这种情况下是一般不需要进行手术治疗的，只需要每日洗澡时指导孩子将包皮下翻充分清洁即可。如不注意每日下翻清洁，在龟头与包皮见容易藏污纳垢，造成龟头包皮炎及尿路感染等疾病。
包茎是指包皮不能够完全下翻，仅可露出尿道口或一小部分阴茎头。或者是在儿童排尿是发现包皮前端鼓起来一个包，而排尿结束后这个包消失了，也高度提示包茎。儿童包茎有以下两种情况：生理性包茎和病理型包茎。生理性包茎，顾名思义是一种生理的正常情况，在几乎所有的男婴出生后都存在，表现为包皮完全覆盖阴茎头且通常很难下翻。这是由于包皮与阴茎头之间先天性粘连所致的正常发育过程，这是包皮在婴幼儿期可以保护细嫩阴茎头的生理作用，大多数家长来咨询的包茎也是属于这种类型。通常来说随着生长发育的进行，阴茎发育及反复勃起，阴茎头可逐渐显露，包皮可逐渐退至冠状沟，包皮发育完成，绝大多数生理性包茎在6到7岁前都可以自行翻出或干预下翻出。病理性包茎指的是包皮存在瘢痕狭窄环，导致包皮无法完全下翻。可以由于反复炎症及感染引起，以及既往用力下翻包皮后导致局部创伤导致包皮纤维化瘢痕增生。
如通过上述方法发现儿童属于包茎的情况，是不是马上就要手术呢？当然不是完全如此。生理性包茎绝大多可不必手术。值得注意的是，虽然生理性包茎是一种正常的生理现象，部分儿童可以在完全不干预的情况下包皮自行完全下翻，但存在相当多的儿童在不接受额外干预的情况下因包皮粘连而无法下翻，并且由于无法每日下翻清洁，导致反复发生龟头包皮炎的症状，从而导致包皮继发性炎症狭窄，形成病理性包茎而需要进一步手术治疗。因此对于发现存在包茎的儿童，我们建议可以在3岁以上儿童开始尝试采取以下方式进行自行的护理清洁。
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自行手法护理方法：每日洗澡时将包皮向下翻尝试露出阴茎头。由于大多数小孩存在包皮粘连，即包皮皮肤的内板与冠状沟和阴茎头粘连，一般刚开始尝试的时候往往很难下翻。此时需要家长保持充足耐心，每日尝试循序渐进，可逐步分离包皮与阴茎头的粘连，并予以清水冲洗清洁。在分离过程中经常可见白色污垢自包皮与阴茎头间露出，此为包皮垢，部分可以积聚成团形成包皮囊肿，在逐步分离过程中很容易被清洁去除。
该护理有以下3个要点，首先操作力度适中，以向下翻时患儿感觉轻微疼痛为宜。倘若力度不够则难以分离包皮粘连，而过于粗暴的操作容易导致包皮撕裂形成炎症狭窄。其次，如操作过程中出现包皮破溃水肿，应当停止操作，并可于破溃局部每日适当涂抹莫匹罗星软膏或呋喃西林溶液，等待一周后再尝试下翻。再者就是在每次完成尝试包皮下翻后，需要将包皮轻柔复位至原完全覆盖阴茎头的位置。因为一开始下翻时包皮与阴茎头粘连较紧，部分下翻后不复位者可出现嵌顿性包茎，其表现为包皮部分下翻露出阴茎头，并不可复位，包皮充血水肿，患儿可感觉明显疼痛。此时应考虑及时就诊让医生予以复位，避免嵌顿引起阴茎包皮缺血坏死。在上述操作下2至3月无明显效果者，可尝试于下翻露出包皮与阴茎头粘连的边界处，将0.05%倍他米松软膏一日2次涂抹于粘连处，可以加快包皮下翻的进程。绝大多数生理性包茎的儿童在上述有效的干预措施下，一般在一年内都可以达到包皮完全下翻的程度。
因病理性包茎的判断对于家长来说是比较困难的，通常需要小儿外科医师进行病史询问及体格检查进行诊断。家长可以采取以下办法进行初步判断是否需要进行就医。对于采取上述护理方法一年以上无效者，且存在以下几点可以提示家长可能需要就诊检查。如果儿童包茎合并有反复的阴茎头包皮炎，经常出现包皮口流脓及包皮红肿者，应当考虑手术治疗，因为反复的阴茎头包皮炎往往可导致包皮外口和尿道外口炎性狭窄，严重者甚至可导致阴茎头恶性病变。第二是反复发生尿路感染的包茎患儿可考虑尽早行包皮环切术。有研究证据表面相较于已行包皮环切的男婴，未行包皮环切的男婴发生尿路感染的风险可升高4-10倍，尤其在包茎儿童中无法对阴茎头做有效清理者更甚。
目前对于切除包皮的绝对适应症主要为因包皮外口存在纤维性狭窄环导致以及既往反复发作的龟头包皮炎的病理性包茎，需手术治疗。其他也有家长因宗教因素及外观需求要求行包皮手术，可适当放宽手术适应症。对于新生儿及婴儿如没有特殊指证不推荐常规进行包皮环切术。
什么时候进行包茎手术最为适宜？
这个其实并没有标准答案。如反复发生龟头包皮炎者，或出现排尿困难者，应及时手术治疗。青春期前儿童，可以通过上述手法护理及外用皮质类固醇软膏扩大包皮外口。儿童一般推荐在青春发育期13岁前进行手术，因为青春期发育后儿童往往出现晨勃现象更明显，阴茎体积增大，阴茎敏感性较高，术后更容易造成出血和疼痛感。且因发育后会阴皮脂腺及毛囊明显，术后切口恢复相对较慢。且术后往往需要休养2周时间，对于青少年的学业和社会活动可能会造成一定的影响。10岁前手术往往需要静脉麻醉，10岁后手术患儿此时心智成熟，往往可以良好的配合局部麻醉和手术，术后护理相对较为容易。因此包茎患儿推荐在青春期发育前进行手术治疗。
包茎的治疗通常采取包皮环切术，包皮环切手术主要有完全手工的传统包皮环切术及采取专门环切器械的手术，根据医生的习惯选取方法均能达到良好的效果。值得注意的是，肥胖患儿及疑似隐匿性阴茎的患儿，采取单纯包皮环切术往往导致术后外观不佳，应谨慎评估后制定治疗方案。包皮环切术虽然是小手术，也存在风险，比如切除不充分、感染、出血、阴茎头包皮粘连等，因此还是要视情况而定，切勿盲目跟风手术。目前部分医疗机构风行的包皮扩张术，号称可以不动刀就完成包茎的治疗，虽然在一部分患儿中取得疗效，但往往需要反复多次治疗，目前国内外指南均不推荐进行包皮扩张术作为常规治疗方案。
综上，幼儿时期注意个人清洁卫生，建立男童阴茎护理的概念，并及早予以自行护理干预，可一定程度避免后续手术治疗的必要性，并预防常见的龟头包皮炎的发生。
