作者 | 张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授 笔名：一节生姜
“中国的癌症患者太苦了！如果挖一个坑，告诉他们说跳下去就能把癌症治好，很多人真的就会跳下去！ —— 一节生姜”
春节假期，一则疟原虫“以毒攻毒”治疗癌症的消息刷屏中国民众的朋友圈。殷切期待癌症治疗新方法、新消息的中国人为中国人发现的“抗癌新方法”所振奋，像当年获悉屠呦呦发明青蒿素一样。
然而，疟原虫是否有治愈癌症的能力，副作用有哪些，是否会造成疟疾横行，患者要承受多少痛苦，伦理上是否真的合规合法，这些方面，其实都还未可知。
1. 陈小平的灵感来源是一张错误的图片
在 “SELF格致论道讲坛”的视频里，中国科学院广州生物医药与健康研究院研究员陈小平教授说，“用疟原虫治疗癌症的灵感，来自流行病的数据：哪里疟疾多，哪里癌症死亡就少。”
图：陈小平用来说明疟疾和癌症死亡负相关的地图，左边是“2008年全球疟疾发病率”，右边是“2008年全球癌症死亡率”。
需要指出的是，陈小平引用的癌症死亡率地图，是有问题的。 根据华盛顿大学卫生计量与评估研究所IHME的数据，2008年全球癌症死亡率的地图长这样 【1】：
如图所示，在疟疾高发的非洲，癌症死亡率并没有显示出明显的优势，而同处疟疾不常见的北半球，北美洲的癌症死亡率比亚洲和俄国低。这和陈小平给出地图的信息是完全相反的。
而2018年最新全球癌症发病率的地图也并不能说明陈小平的观点：
这张癌症发病率的地图，看似跟疟疾负相关。可如此一来，疟疾便是和癌症的发病率有关，应该用来防止癌症的发生，也就应该给健康的人也注射疟原虫，防患于未然。
2. 疟原虫治疗癌症的临床试验证据，并不充分
感染疟疾的患者癌症死亡率并没有减少
美国虽然疟疾不常见，但也有爆发的时候。2004年，就爆发过一次疟疾，研究发现疟疾与脑肿瘤的发病率正相关。经过进一步的调查发现，疟疾的爆发，跟所有癌症的死亡率都正相关，也就是说，感染疟疾的患者，癌症死亡的风险不是减少了，反而是增加了！【2】
对这个现象有一种科学解释：疟疾感染导致人体免疫系统功能受到了抑制，从而让癌症细胞更容易逃脱免疫监管。你可能更困惑了：不是有动物实验，证明疟原虫可以激发人体的免疫反应吗？
其实这一点不需要动物实验来证明。对于各种病原体，人体都会产生天然的免疫反应，如果不能产生，人类早就灭绝于各种细菌、病毒感染了。对这些病原体的免疫反应，并不等同于对抗癌细胞的免疫反应。
原始细菌感染的以毒攻毒早已被淘汰
100多年前，美国的外科医生威廉·科利（William Coley）探索使用原始的细菌感染，“以毒攻毒”干掉癌细胞。
2018年，因为CTLA－4、PD－1等免疫检查点的研究，美国免疫学家詹姆斯·艾利森（James Allison）和日本生物学家本庶佑（Tasuku Honjo），获得了2018年的诺贝尔生理学医学奖，癌症的免疫治疗再次博得世人瞩目。
普通人可能不清楚，美国已经有六款PD-1/PD－L1抗体获得了FDA批准，作为各种癌症的免疫治疗药物。而中国，也有两家本土企业的PD-1抗体获得了批准，作为治疗癌症的正式药物。这些都是现代癌症免疫治疗的成果。
时间进入到2019年，免疫治疗的热点却集中到了疟原虫身上？好像进过了100年，免疫治疗从原始的细菌感染“以毒攻毒”，进化到PD－1、CAR T、肿瘤侵润T细胞，突然间转了一圈，又回到了疟原虫“以毒攻毒”！
CAR-T细胞疗法
治好的两个病例无法证明是疟原虫疗法在起作用
然而疟原虫治疗癌症的临床试验已经开展了。这些都是正式获得批准进行的临床试验，在临床试验的官方网站可以查到。
从媒体上公布的治疗结果来看，十个最早的患者当中，两个“好像已经治好”了。
首先说一下，这个结果只是媒体爆出的结果。临床研究的常规做法，是要在专业的学术会议上报道，在专业的研究杂志上发表结果。非寻常渠道发布的数据，我们无法对结果做出评判。
临床试验，可以分为不同阶段，早期的试验，不需要很多病例，只是确认治疗的安全性。严格来说，只有III期的临床试验，有随机分组、对照治疗、双盲等试验设计，才能证明这项治疗是否有效。
从临床试验的备案记录来看，目前疟原虫治疗癌症的试验，都是早期的试验，且试验目的并不是验证治疗的有效性。
其实这个早期的试验结果，在2017年就出来了。引用一下主持临床试验的广州医学院呼吸疾病研究所钟南山院士在媒体上对此事的回应：
“个别案例不足说明问题。现在只是一个研究，该疗法仍在实验中，尚未达到被批准条件性用药的阶段。”
“现在看起来有一点苗头，但是下结论太早了。”
既然已经有两例“治愈”的病例，为什么钟院士自己还认为下结论太早呢？
关于癌症治愈的定义，临床上认为至少需要经过5年的观察，患者经过检查没有出现病灶，也没有复发，才被认为是临床治愈。显然，这两例患者都不到5年，还达不到治愈的标准。
其中的一例，是看到患者肿瘤里出现了免疫细胞，显然肿瘤还在，是在患者接受了手术之后，才把癌组织去除掉。
另外一例，是在疟原虫治疗结束几个月之后，才发现癌症的一些病灶消失了。怎么理解这个结果呢？
按照临床试验入组的要求，在接受疟原虫治疗的时候，患者已经停止了化疗、靶向治疗。如果疟原虫治疗的效果要在治疗停止几个月后才看得出，凭什么就认为这个效果是疟原虫治疗的效果，而不是之前化疗、靶向治疗的效果？
所以，要真正说明效果，必须要有对照的临床试验，需要观察到疟原虫治疗存在、而对照治疗没有的效果，那才能真正证明疟原虫治疗有效。
恶性疟原虫
3. 疟原虫治疗癌症的临床试验，是否经过严格的医学伦理审查？
世界卫生组织曾批评疟疾疗法是“残忍的暴行”
2018年科学界的一个丑闻，是基因编辑过的宝宝诞生了。按照官方说法，能进行这个基因编辑的临床试验，是因为有人伪造了医学伦理审批报告。
疟原虫治疗癌症，同样也是正规的临床试验，同样也需要正规的医学伦理审批，但是，这个医学伦理是否获得充分认真的评估？这是很多专业人士的疑虑。
在很多年前，疟原虫也被用来治疗其他的疾病，但是在中国开展的临床试验，受到了世界卫生组织和很多医疗监管机构的关注，世界卫生组织批评疟疾疗法是“残忍的暴行”。
(图片来源：Daily Riverfront Times, 2013)
当年涉及“疟疾疗法”的美国有关单位和科学家，纷纷撇清关系：我不知道、没有真正参与、不关我事。他们这样做，是因为发现所做的试验不符合医学伦理。
“疟疾疗法”在十几年前都不能通过美国的伦理审查，为什么如今在中国就能够顺利进行？是因为如今面对的医疗难题值得冒更高的风险吗？
当年“疟疾疗法”用来治疗艾滋病，相对来说，当年的艾滋病比如今的癌症更接近于绝症，而且属于传染病，应该是更值得冒险的。
伦理审查严格性存疑
那么是不是我们与美国有着不一样的伦理标准？还是所谓的伦理审查形同虚设，这临床试验根本就没有经过严格的伦理审查？
作为伦理审查，我们要考虑非常复杂和多样的因素，疟疾与艾滋病、结核并列为世界三大传染病，如今每年有两亿人次感染，根据世界卫生组织的报告，2015年这一年，全世界死于疟疾的人数达42.9万。目前并没有在全球范围内得到完全有效的控制。
盲目应用有可能发生不可控制的严重后果。
全世界都在努力消除疟疾，现在却要把它用来作为一种癌症的治疗方式，这件事背后存在太多的疑问和未知。
2015年9月3日印度疟疾患儿在萨罗金尼·奈都儿童医院接受急诊护理
疟原虫治疗可能带来的风险
如果大规模使用疟原虫来治疗癌症，是否要把癌症患者都关进传染病院？给患者注射的疟原虫可以在体内存活一年，是否要把患者在传染病医院里关一年？陈小平在演讲中提到自己晚期前列腺癌的病人治疗三个月后回到四川老家，倘若陈小平的所有患者都未满一年就可以离开传染病院，岂不是把极大的危险带给了社会？
对于疾病传染的危险性，我们举个小例子：按蚊都可以传播疟疾，怎样保证患者居住的房间，飞不进一只按蚊？又怎样保证，这疟原虫不会像对当年治疗康熙的药物奎宁一样对青蒿素产生抗药性？
我们的人口密度比美国更大，一但传染病爆发，我们将会比美国遭受更大的灾难！如果说审查的标准不同，中国的标准应该更严格。
也许你觉得这想得太遥远，可以先看看有没有效果再说。但是，作为伦理审查，这些都是必须先考虑到的事。比如说基因编辑胚胎，不可能先看看到底能不能做成，再考虑对整个社会的影响。
除了潜在的传染病风险，疟原虫治疗还会给患者带来疟疾感染所导致的痛苦：常见的症状为高烧、打摆子。从目前临床试验的信息看，疟疾治疗疗效不明确，但副作用并不是像很多人以为的那样，可以由青蒿素完全掌控。
在公布的结果里，10人中有三人已经死亡，其中一人是自杀。 有消息说，自杀的患者，不只是面临癌症病情，还因为难以忍受疟疾所带来的高烧。
假设疟原虫的感染能够诱导产生针对癌细胞的特异免疫反应，为什么不能使用灭活的疟原虫，或者利用疟原虫疫苗来达到目的，非要使用能够致病的疟原虫？
疗效尚不明确，副作用不可轻估，伦理审查不清楚，潜在的传染风险巨大，不管从那个方面看，疟原虫治疗癌症，都不见得是一个激动人心的期望。
2014年1月23日中非共和国班吉一个医疗援助无国界协会MSF的工作人员在为儿童做疟疾血液筛查
4. 作为患者，怎样面对一个新的癌症治疗方法？
网络经常会有“治愈”癌症的好消息出现，患者该怎样面对这样的消息呢？
疟原虫治疗按照设计是针对晚期、没有其他治疗办法的癌症患者，也就是常说的“死马当作活马医”。我们暂且不说这个设定的合理性和伦理问题。
对于很多患者来说，癌症即是绝症，一听说癌症，就会感觉是“死马”了，根本不能理解很多早期的癌症，是只需要进行手术就可以治愈。
即便是所谓的晚期癌症，由于目前很多革命性的治疗方法，患者的生命也能得到大大延长。比如肺癌，有晚期患者因为EGFR靶向药治疗效果很好，至今已经生存15年了。
所以，即便是晚期，也并非就是绝症。对患者来说，在冒险尝试任何治疗之前，最重要的就是要搞清楚目前对于自己病情的标准治疗是什么。
疟原虫治疗的10个病例中，有9个都是肺癌。由于现在可以选择的治疗方式很多，即便对于晚期肺癌，也有一线治疗方案，一线治疗之后还有二线、三线治疗，标准治疗方式都是一步一步来。
标准的治疗方式，都是临床证据确凿的，是患者最有可能获得很好治疗效果的治疗措施。如果目的是为了获得最好的治疗效果，显然应该优选标准治疗。选择循证医学的治疗方式，才是最好的办法。
我们了解民众对癌症的恐惧，对治愈癌症新方法的殷切期待，可作为患者和患者家属，标准治疗方法是最值得信赖的，如PD－1、CAR T、肿瘤侵润T细胞免疫疗法等获得批准，成为癌症正式治疗药物的新药物、新方法是值得尝试的。
至于市面上出现的各种“死马当活马医”的所谓治疗方法：
首先要确定自己是否到了癌症晚期，没有其他的正规治疗方法可以尝试；确认新方法是否经过了临床试验，试验到了哪一个阶段；投入临床的治疗结果是不是有效，有没有控制其他的变量（如之前病人接受的其他药物女产生的治疗效果）对病人产生的作用，副作用是否明确。
不要抱着尝试治愈疾病的好心，给自己或亲人带来不必要的痛苦。
图片来源：图虫创意
参考资料：
1. https://ourworldindata.org/
2. Lehrer S. Association between malaria incidence and all cancer mortality in fifty U.S. States and the District of Columbia. Anticancer Res. 2010;30(4):1371-3. PubMed PMID: 20530455.
3. https://mp.weixin.qq.com/s/8MASeooOFKnhDC7zfkgqTw
4. St. Louis University Under Fire for Work with Doctor Who Infected AIDS Patients with Malaria
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