作者：李万祯
无论说是癌症本身，还是癌症治疗，对于患者来说都是一种损伤。在临床上，对于育龄妇女来说，她们常常担心：
• 患癌后还能不能要小孩？
• 癌症及治疗会不会导致不孕不育？
• 癌症及治疗会不会影响生育结果？
• 治疗后多久要小孩最好？
……
至于癌症患者能否生育？医学界目前争议较大，可以肯定的是在癌症治疗期间应避免怀孕，以免影响癌症治疗及治疗对胎儿的影响，在治疗后身体恢复后，与专业医生沟通后可考虑怀孕。
癌症及治疗会不会导致不孕不育？一方面是子宫、卵巢的肿瘤本身可能导致不孕不育；另一方面，癌症治疗也会导致不孕不育，如子宫、卵巢全切除手术，化疗药、内分泌治疗、盆腔放疗等都会影响激素紊乱及生殖功能损伤，此时可以在治疗前冷冻精子、卵子，通过现代生殖技术同样可以拥有自己的宝宝。
如果幸运怀孕了，癌症及治疗会不会影响生育结果？多久要小孩最佳？也许，我们能从下面一个临床研究找到一些答案。
2017年3月23美国医学会杂志（JAMA）刊登了一则关于癌症幸存者与非癌症女性生育结果的回顾性研究，为临床医生及癌症患者明确心中的疑问。
背景
虽然癌症的种类不同，但患癌的青少年和年轻成年人（15-39岁，简称为AYA）整体5年相对存活率超过80%。随着早期诊断和治疗不断改善，越来越多的AYA患者的癌症将成为长期的幸存者。
研究表明，女性AYA癌症幸存者中60％的人希望怀孩子的可能，但目前有限的信息提示AYA癌症幸存者存在不良妊娠结局的潜在风险。本研究回顾性分析了女性AYA癌症幸存者与非癌症女性进行妊娠结局；此外，还会对癌症类型，治疗方法，和癌症诊断和婴儿出生的时间间隔，对不良妊娠结局进行敏感因素分析。
方法
女性AYA癌症患者数据收集：从美国北卡罗来纳中央癌症登记处（CCR）提供数据中，筛选出从2000年1月至2013年12月被诊断出癌症的所有年龄在15-39岁女性，收集的信息包括癌症部位，分期，诊断日期，和初级治疗（手术，放疗，化疗）。（定义的癌症部位分组按AYA中常见诊断的癌症：乳腺癌，黑色素瘤/皮肤癌，非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤，妇科恶性肿瘤。）
活产婴儿及产妇数据收集：在北卡罗莱纳州记录中收集了2000年1月至2014年12月的活产婴儿信息，从出生证明收集的数据包括出生体重，孕周，婴儿性别，分娩方式，多诞生，Apgar评分。还收集了产妇的特点，包括种族/民族，怀孕，教育期间吸烟，和婚姻状况等。
观察组：应用Link Plus方法通过母亲的姓名，出生日期等信息采用probabilistic linkage策略，从女性AYA癌症患者数据库与活产婴儿及产妇数据库进行匹配分析，得出8529名AYA妇女的共有14132个活产婴儿，剔除非第一个或唯一癌的、癌症诊断前出生的、出生日期不明的、癌症后的第二胎的、孕周小于20周的及出生体重低于500g的婴儿，最终得到2598个AYA癌症存活者生产的活产婴儿。
对照组：在北卡罗莱纳州从2000年1月至2014年12月，共有1369916名非癌症妇女生产的1846939名婴儿，剔除在这阶段内同一个母亲第二次及以后生育的、出生日期不明的、孕周小于20周的及出生体重低于500g的婴儿，筛选出1330697婴儿。按设定的分层年份中，再按观察组：对照组比例1：5，分层随机得到12990名非癌症妇女生产的活产婴儿。
结果
应用Poisson regression models统计方法评估婴儿出生结果的患病率（PR）。研究结果包括早产，低出生体重（LBW），小于胎龄儿（SGA），低Apgar评分（5分钟Apgar评分<7），和剖宫产。
1. 2598名AYA癌症存活者癌症分类：黑色素瘤/皮肤癌（21％），甲状腺癌（19％），和乳腺癌（14％），霍奇金淋巴瘤（7％），妇科癌症（5％），和非霍奇金淋巴瘤（4％）等。孕妇平均年龄为31.1岁，诊断时的平均年龄为28.1岁，诊断和分娩之间的平均时间间隔为3.1年。
2. 不良妊娠结局分析：AYA癌症存活者中早产（PR，1.52；95％CI，1.34-1.71），和LBW（PR，1.59； 95％CI，1.38-1.83）患病率均比对照组显著升高，剖宫产（PR,1.08；95%CI,1.01-1.14）也稍升高。而SGA和低Apgar评分的患病率两组间无明显差异。
3. 癌症类型分层分析，AYA癌症存活者中早产的患病率：乳腺癌（PR，1.98;）、霍奇金淋巴瘤（PR，1.59）、非霍奇金淋巴瘤（PR，2.11）和妇科癌症（PR，2.58）。LBW的患病率：乳腺癌（PR，1.59），非霍奇金淋巴瘤（PR，2.41），和妇科癌症（PR，2.74）。
4. 怀孕期间被诊断癌症的AYA癌症存活者中的早产（PR，2.97）、LBW（PR，2.82）、剖宫产（PR，1.21）和低Apgar得分（PR，1.90）的患病率比对照组显著升高。而怀孕前被诊断癌症的AYA癌症存活者中早产（PR，1.23）和低出生体重（PR，1.36）的发生率比对照组升高，但比怀孕期间低很多。
5. 癌症治疗方式分析，AYA癌症存活者单纯化疗组的早产（PR，2.11）、LBW（PR，2.36）、 剖宫产分娩（PR，1.16）患病率比对照组升高。而单纯放疗的AYA癌症存活者不良妊娠结局与对照组比较无明显差异。
6. 不同的癌种及不同治疗分析，乳腺癌的存活者单纯化疗患病率：早产（PR，1.81）、LBW（PR，1.78）。非霍奇金淋巴瘤的存活者单纯化疗的患病率：早产（PR，2.68）、LBW（PR，3.31）。在妇科癌症幸存者单纯手术的患病率：早产（PR，3.20），LBW（PR，3.33），和剖腹产（PR，1.57）和低Apgar评分（PR，2.83）。
7. 在AYA癌症存活者中，与单纯手术治疗组相比，单纯化疗组的早产（PR，2.12）、LBW（PR，2.13）、SGA（PR，1.43）的患病率升高。
讨论
可见与非癌症育龄女性相比，女性AYA癌症幸存者中早产和低出生体重的患病率增加（事实上，早产与低出生体重之存在正相关的），在剖宫产分娩略有增加。总体而言，其他不良妊娠结局，包括SGA和低Apgar评分与对照组比较无明显差异。
怀孕期间被诊断癌症的女性这些不良妊娠结局的患病率明显升高，在3-5年内的这些发病率会降至最低，随着癌症诊断时间和分娩时间间隔延长（>5年）反而使发病率适度的增加。
在怀孕期间被诊断癌症，其早产及低出生体重患病率显著升高，其中不能排除的原因是因癌症治疗需要，倾向于更早终止妊娠导致早产及婴儿低出生体重发生率增加。但在怀孕前诊断癌病的AYA癌症幸存者中早产及低出生体重比对照组仍有明显升高。
对治疗方法分析，化疗对早产及低出生体重的患病率影响最大。原因可能是化疗对心血管造成损伤，影响血容量，从而对于出生结果造成不良作用。放疗对生育结果没有明显影响。
遗憾的是：本研究尚未对女性AYA癌症幸存者中的自然流产、死胎等不良妊娠结果分析，也许有相似的结果；未对具体的化疗药进行个体化分析，以利于临床决策。
因此，AYA癌症幸存者在准备要小孩前，要重视孕前和产前咨询，而产科医生也应该重视这部分女性妊娠过程，加强管理，做好不良妊娠结果（尤其是早产和低出生体重）预案。
肿瘤医生也应充分告知育龄妇女患者，所选的治疗（尤其化疗）对生育方面的潜在的影响，以免产生不必要的医疗纠纷。
另一方面，从癌症诊断与分娩时间间隔对不良妊娠结果分析的角度来看，癌症幸存育龄女性可以在诊断治疗后3-5年内怀孕生育可以将不良妊娠风险降至最低。
参考文献：
Chelsea Anderson,MPH;Stephanie M. Engel ,PhD;Jennifer E. Mersereau, MD;Kristin Z.Black,PhD;
William A.Wood,MD;Carey K. Anders ,MD;Hazel B.Nichols,PhD.Birth Outcomes Among Adolescent and Young Adult Cancer Survivors.JAMA Oncology. Published online March 23,2017.E1-E7
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