基础病肺腺癌使用利伐沙班无效华法林无效咋办

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张建彬 心脏与血管外科 主治医师
中日友好医院
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百强医院
医学博士
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北京市
问题描述:基础病肺腺癌 使用靶向药18个月 2020年4月 脑梗死右侧偏瘫失语 之前有过右下肢深静脉血栓期间使用利伐沙班 八月份肺栓塞 现在打低分子肝素钠控制D2聚体 使用利伐沙班无效 华法林无效 请张老师给出建议(女,51岁)
分析及建议: 二聚体高也不一定是无效。二聚体不是一个特别特异的指标,要不就换成磺达肝癸钠试一下。这个药可以一天一针,肿瘤本身就容易形成血栓。不一定跟靶向药有关系,那量应该足够了。利伐沙班看有没有效需要测十因子活性。二聚体高不一定无效,二聚体不是很特异的指标。升高不一定是血栓,我觉得可以再用两周低分子肝素。或者用两周磺达肝癸钠。一天一次稍微方便点。然后试着换成利伐沙班,确实有d二聚体高复发率高一些的说法。但是不是特别特意,最好能再复查以下看看赘生物还有没有,肿瘤本身就高凝。可能是跟肿瘤有关,不用太关注d二聚体指标。
咨询时间: 2020-10-06
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基础病肺腺癌 使用靶向药18个月 2020年4月 脑梗死右侧偏瘫失语 之前有过右下肢深静脉血栓期间使用利伐沙班 八月份肺栓塞 现在打低分子肝素钠控制D2聚体 使用利伐沙班无效 华法林无效 请张老师给出建议(女,51岁)

张建彬医生

您好。。请问是什么程度的肺栓塞?现在有什么症状吗?

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患者

肺栓塞做了cta. 显示没有完全封闭属于慢性的栓塞 当初发现的时候就是血氧不够 因为右下肢有静脉血栓 所以在腰椎下了滤网

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患者

现在肺栓塞控制住了 但是一直用的低分子肝素钠 维持在2.0以内(我们这边标准是0.55)

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但是告诉停掉 口服利伐沙班 第二聚体就是明显升高 桥接了华法林 也是一样 所以大夫说无效

张建彬医生

下肢血栓还有症状吗?有没有腿肿?

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下肢现在没有腿肿 彩超报告 显示已经通开 但是还有血栓 基本都已激化

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患者

没办法了 跪求张老师给出建议

张建彬医生

二聚体高也不一定是无效。。二聚体不是一个特别特异的指标。。很多原因都会升高

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刚刚联系了上海复旦肿瘤科的主任说血栓不是靶向药引起的

张建彬医生

低分子肝素是一天打几次啊?

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患者

但是停掉肝素 第二聚体就会升高 用肝素0.7单位就会减小 一天两次每次0.7

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患者

12小时一次

张建彬医生

体重有多少?

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145斤

张建彬医生

要不就换成磺达肝癸钠试一下。。这个药可以一天一针

张建彬医生

肿瘤本身就容易形成血栓。不一定跟靶向药有关系

张建彬医生

利伐沙班是一天吃多少?

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患者

利伐沙班一天是15毫克 一天两次

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患者

华法林 一天4.5

张建彬医生

一次15毫克?还是一共?

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患者

一次

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一天30 每次15

张建彬医生

那量应该足够了。。利伐沙班看有没有效需要测十因子活性。。二聚体高不一定无效

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抗十因子也看了

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患者

证明是有效的

张建彬医生

那就可以

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但是D二聚体明显升高啊

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停了肝素 用利伐沙班两天 就从1.7增长到4.3

张建彬医生

二聚体不是很特异的指标。。升高不一定是血栓

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患者

还是说 d2聚体控制在4.几不动也可以

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患者

那还需要去查一些别的么

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还是就干脆放弃口服 回家以后针剂低分子肝素钙

张建彬医生

低分子肝素一共用了多久了?

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患者

现在用了快一个月了

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患者

停用肝素三天 在测凝血功能 d2聚体就明显升高 但是凝血酶啥的都正常

张建彬医生

我觉得可以再用两周低分子肝素。。或者用两周磺达肝癸钠。。一天一次稍微方便点。。然后试着换成利伐沙班

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患者

就是治疗期用肝素 等彻底稳定了然后换利伐沙班

张建彬医生

嗯。。过去急性期再换也行。。确实有d二聚体高复发率高一些的说法。。但是不是特别特意。小心一点也好

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患者

张老师 我真的是没办法了 病人是我母亲 我们在医院住了六个月了 只要有方法您一定告诉我 谢谢你

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患者

上次肺栓塞发生的时候 心脏彩超报告了 心脏瓣膜赘生物 但是大夫都说是陈旧的 没什么问题 考虑四月份的脑梗死跟赘生物有关系

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患者

赘生物的报告大概是一个多月以前

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患者

就是新发的现在也应该稳定了

张建彬医生

超声报告还能找到吗?

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是赘生物的么

张建彬医生

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患者

图片因隐私问题无法显示

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患者

图片因隐私问题无法显示

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患者

图片因隐私问题无法显示

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这个是心脏和下肢的

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谢谢张老师

张建彬医生

最好能再复查以下看看赘生物还有没有。。这个还挺危险的

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患者

行 明天我就去复查 当时查出这个赘生物的时候 这个彩超主任说 看形态是陈旧性的 然后血管科专家会诊说 没事

张建彬医生

陈旧的还好一些

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患者

张老师 我母亲这种情况能是易栓证么

张建彬医生

肿瘤本身就高凝。。可能是跟肿瘤有关

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患者

现在用的靶向药 刚刚问了复旦大学教授 明确告诉我没问题 肿瘤控制住了不能是肿瘤

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患者

张老师 如果按照肝素在打两周 用利伐沙班无效 怎么办呢

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患者

还是说 d2聚体稳定在数值4得话也可以

张建彬医生

应该可以。。不用太关注d二聚体指标。。其他易栓症的指标查过吗?

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患者

其他都是什么指标呀 张老师能告诉我一下么明天我查一下

张建彬医生

主要就是蛋白c 蛋白s 抗凝血酶三 抗磷脂抗体 五因子突变等。。一般医院应该会有易栓症的检查。。但是可能最后也查不出阳性的。。因为还有很多指标检查不出来

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患者

如果要是利伐沙班确实不好用 是不是只能长期打肝素了

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患者

回家以后是打肝素钠还是肝素钙

张建彬医生

嗯。。利伐沙班华法林都不行的话。。就用低分子肝素

张建彬医生

都可以

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患者

张老师 长期用肝素的话会有出血的风险么

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患者

还是回家以后把肝素的量减低一些

张建彬医生

跟短期用是一样的。。低分子肝素半衰期短。代谢快

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患者

哦 就是没啥事呗

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患者

要是回家以后长期打低分子肝素 还是一天两次么

张建彬医生

张建彬医生

一般至少用三个月

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患者

那就好 如果是这样 就宁愿打针了

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患者

张老师 低分子肝素咱们自己回家是不是也能打 是皮下注射还是肌肉注射

张建彬医生

能打。。皮下注射。。最好打肚皮

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患者

嗯 现在就打的肚皮

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患者

这样的话 大概多久复查一下凝血

张建彬医生

一个月应该就可以

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患者

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患者

我母亲还有脑梗死 这种情况回家以后 打肝素用不用吃阿托伐和阿司匹林

张建彬医生

阿托伐他汀可以继续吃。。阿司匹林可以不用吃

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患者

哦 阿托伐就是晚上一片呗

张建彬医生

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患者

阿托伐是不是也得终身吃了

张建彬医生

最好是长期吃

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患者

达比加群行不行

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患者

张老师

张建彬医生

也有抗凝作用。。但是主要是用在房颤病人。。说明书上没写用于静脉血栓

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患者

下肢静脉血栓到没啥事 因为在腰椎下了滤网

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患者

肺栓塞 用的达比加群行不行

张建彬医生

也属于超适应症

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患者

超适应症是啥意思

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患者

就是可以用么张老师

张建彬医生

就是说明书没写能这么用。。能有低分子肝素用着就别用

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患者

哦 那就是现在 肝素还是首选呗

张建彬医生

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患者

张老师 因为以后回家不得终身打肝素了么 我怕副作用大 要是没啥事 我就一直打肝素也行

张建彬医生

副作用是一样的

张建彬医生

都有出血风险

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患者

现在用0.7要是稳定了以后用 0.6 0.5能不能行张老师

张建彬医生

最好按0.7用。。用满三个月以后可以停一停试试

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患者

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患者

现在就是第二聚体高 昨天检查结果第二聚体突然增高 从2.几变成88了 用了肝素今天下降变成37

张建彬医生

嗯。。那就继续再用一段时间肝素

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患者

指标降到多少全是正常了

张建彬医生

不同检测方法不一样。。具体要看化验单上标注的正常范围

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患者

张老师 你说这个D二聚体一下增长这么高能说明是有新发的血栓形成了么

张建彬医生

不能说明。。那只是一个参考指标。。确定有没有得超声发现

提示:疾病因人而异,他人的咨询记录仅供参考,擅自治疗存在风险。

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