CT查出来脑积水是否可以继续手术

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王志涛 神经外科 副主任医师
天津医科大学总医院
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接诊量 9.1千
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百强医院
科室全国第6
可开处方
从业22年
服务态度好
专业有效
耐心细致
天津市
问题描述:大夫您好,我母亲55周岁,上周拍CT查出来脑积水,目前正在青岛医学院附属医院神经外科住院,做了前期检查和腰部穿刺,还未手术。因为腰穿前后实验并无明显区别,所以想请教您是否可以继续手术?(女,55岁)我母亲的具体情况如下: 一、大约2009年开始,就出现了情绪消沉、易怒、失眠、头疼、头晕等症状,当时生活压力很大。 二、2011年母亲发生了一次车祸,跌入约2层楼的地铁基坑,但当时的脑部检查并无异样。 三、大约2012年,被青岛医学院附属医院诊断为抑郁症,服药一段时间。(年份不确定) 四、2013年,在青岛医学院附属医院神经内科,通过核磁共振CT,诊断为额颞叶萎缩,大夫称母亲不具备抑郁症的典型特征。当时,已经出现了性格改变、忘词、行为古怪等情况。 五、2013-2018年,这段时间病情无明显进展,性格和之前判若两人、在家时常吼叫、经常忘词和用错词、贪吃。但可以自理,会扫地、洗漱、热饭、穿衣、排便等,认识大部分亲人。 因2017年频繁走失,从此不让她单独出门。 2018年,去青岛市立医院神经内科,大夫因母亲不配合,没给开检查,吃了两个月的药。六、2018年至今,病情进展十分明显,具体表现为: 1.大小便方面:大约一年前开始,尿频情况明显,偶尔会尿裤子。近4个月以来,小便基本失禁,近1个月,大便基本失禁。 2.行动方面:大约一年半前开始,走路变得很慢,步子小。近6个月以来,频繁摔跤,有时是被不平整的地砖绊倒,有时是下床时跌倒;坐起困难,需要摇晃好几下;转身慢、换鞋时重心不稳、跌倒在地板后自己起不来。 4.失语加剧,先是能所有限的几句话,目前已经完全不会说话。非常迟钝、木讷,出现过两次吃自己大便的情况。仅认识平时照顾她的我和我小姨。有一定精神症状,会吼叫。 在十几天前,摔得比较严重,我担心有颅底骨折,就带她去拍了CT,这才发现有脑积水
分析及建议: 病史已经了解,确实有脑积水常见的三种表现,比如反应迟钝,小便失禁,行走困难,但患者的脑室扩张并不明显,也就是诊断脑积水稍显牵强。我认为单从脑室扩张形态来说,和她如此严重和“典型”的症状并不符合。此外,TAP试验结果好像也不支持分流手术
咨询时间: 2020-07-12
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患者

大夫您好,我母亲55周岁,上周拍CT查出来脑积水,目前正在青岛医学院附属医院神经外科住院,做了前期检查和腰部穿刺,还未手术。因为腰穿前后实验并无明显区别,所以想请教您是否可以继续手术?(女,55岁)
我母亲的具体情况如下: 一、大约2009年开始,就出现了情绪消沉、易怒、失眠、头疼、头晕等症状,当时生活压力很大。 二、2011年母亲发生了一次车祸,跌入约2层楼的地铁基坑,但当时的脑部检查并无异样。 三、大约2012年,被青岛医学院附属医院诊断为抑郁症,服药一段时间。(年份不确定) 四、2013年,在青岛医学院附属医院神经内科,通过核磁共振、CT,诊断为额颞叶萎缩,大夫称母亲不具备抑郁症的典型特征。当时,已经出现了性格改变、忘词、行为古怪等情况。 五、2013-2018年,这段时间病情无明显进展,性格和之前判若两人、在家时常吼叫、经常忘词和用错词、贪吃。但可以自理,会扫地、洗漱、热饭、穿衣、排便等,认识大部分亲人。 因2017年频繁走失,从此不让她单独出门。 2018年,去青岛市立医院神经内科,大夫因母亲不配合,没给开检查,吃了两个月的药。
六、2018年至今,病情进展十分明显,具体表现为: 1.大小便方面:大约一年前开始,尿频情况明显,偶尔会尿裤子。近4个月以来,小便基本失禁,近1个月,大便基本失禁。 2.行动方面:大约一年半前开始,走路变得很慢,步子小。近6个月以来,频繁摔跤,有时是被不平整的地砖绊倒,有时是下床时跌倒;坐起困难,需要摇晃好几下;转身慢、换鞋时重心不稳、跌倒在地板后自己起不来。 4.失语加剧,先是能所有限的几句话,目前已经完全不会说话。非常迟钝、木讷,出现过两次吃自己大便的情况。仅认识平时照顾她的我和我小姨。有一定精神症状,会吼叫。 在十几天前,摔得比较严重,我担心有颅底骨折,就带她去拍了CT,这才发现有脑积水。
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王志涛医生

您好 感谢您的信任 病史已经了解 确实有脑积水常见的三种表现 比如反应迟钝 小便失禁 行走困难 但患者的脑室扩张并不明显 也就是诊断脑积水稍显牵强

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谢谢大夫,我这边主治大夫建议做腹腔引流手术,请问您是什么意见呢?

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我很担心做了手术没效果,因为母亲不会说话,我没法及时发现她的身体异常,担心她反而会因手术更不健康

王志涛医生

我认为单从脑室扩张形态来说 和她如此严重和“典型”的症状并不符合 此外 TAP试验结果好像也不支持分流手术

王志涛医生

我简单介绍一下脑脊液释放试验(TAP试验)即腰穿精确测压 之后适放脑脊液30-40ml 然后观察患者的状态和腰穿前相比有无变化 如果现有症状是脑积水引起 则患者状态会先有所好转 但之后1-2天又变差 这就提示有做分流手术的指征 如果腰穿释放脑脊液后 患者状态没有任何改善 则可以认为 现有症状和脑室的轻度扩张无关 分流手术无意义 也就是说不需要干预所谓的脑积水 (如果TAP试验检测阴性 严格意义上来说 需要连续做三天 每天一次 如果连续三次均无意义 则提示分流术的效果不会使患者有明显改善)

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患者

大夫,那我母亲会是因为什么原因,在近两年变化这么剧烈呢?该怎么治疗呢?

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患者

如果有有效的方式,我很希望能积极治疗,改善她的状态

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患者

腰穿前后,我母亲的步数没有变化。不过大概一小时后,她好像精神了一些,眼神灵活了一些,好像一下子更确定看到了自己的女儿。但是我不确定观察得是否准确

王志涛医生

不好意思 一直开车

王志涛医生

我认为很可能其广泛脑萎缩所致 脑沟变深 脑回变细 尤其额叶受损 会引起的症状就会比较重

王志涛医生

坦率讲 对此没有什么好的方法 至于 您觉得TAP试验后症状有所改善 我觉得稳妥起见 可以重复这个试验2-3次 这样观察对比试验前后会更客观

王志涛医生

建议您点击我的头像后 关注我 方便您在需要时联系

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患者

好的大夫,之前就已经关注您了

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患者

因为母亲做检查不配合,没能做核磁共振,有没有必要打镇定做一个,以便于更好地确诊?

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患者

如果真的没有脑积水,我也不想折腾她,让她不舒服

王志涛医生

建议完善核磁检查 水合氯醛30ml肛门给药即可 我认为脑室稍有扩大 和她如此严重的症状不符

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患者

好的大夫,谢谢您的宝贵建议。在您说之前,我一直以为一定是脑积水,因为两个门诊大夫都是这样说的。我再好好观察、考虑一下

王志涛医生

嗯嗯 需要客观评估

王志涛医生

不用客气

王志涛医生

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王志涛医生

这个是比较典型的脑积水表现

王志涛医生

影像学表现

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患者

直观看的差别确实很大

王志涛医生

嗯 这个是非常典型的影像 您母亲那个影像检查只是前后角圆钝 体部宽度扩大并不明显 当然主要评估是否需要分流手术 就是看TAP试验

王志涛医生

中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016) 您可以搜索一下这个 然后主要了解一下诊断和手术前评估 您再和主管医生沟通时就会有一些知识储备了

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患者

好的,我明天和主治大夫商量下,看看能不能再做一次试验

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患者

您说的是一本书吗?我们自己上知网搜了些论文,但是仍有很多不清楚的问题

王志涛医生

可以 最好在做之前 先进行一些客观评估 以便和TAP试验后进行客观对比

王志涛医生

不是书

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患者

比如什么样的客观评估?上次是数了五米内的步数

王志涛医生

是一个专家共识 类似于治疗指南

王志涛医生

神经指南丨中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016) 来源:中华医学杂志 正常压力脑积水(NPH)是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为l临床表现,患者病情表现为不同程度的进行性发展,影像学检查具有脑室扩大,脑脊液压力测定在70-200mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)的一组临床综合征。 一、概述 1936年Riddoch等报道了有认知障碍、步态不稳,但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH病例,1965年Adams和Hakim等首先提出NPH综合征的概念,报道3例NPH患者,其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征,同时脑室扩大,腰穿脑脊液压力在正常范围。NPH临床分为两类。一类继发性NPH(sNPH),常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病;第二类特发性NPH(iNPH),临床中无明确的病因,该病多发于成年人,规范的术前评估下,脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。本共识特指成人iNPH。 目前,国内缺乏iNPH流行病学资料。据挪威的流行病学调查资料,疑似iNPH的患病率大约在21.9/10万人

王志涛医生

目前,国内缺乏iNPH流行病学资料。据挪威的流行病学调查资料,疑似iNPH的患病率大约在21.9/10万人,发病率约为5.5/10万人。iNPH通常随着年龄增大患病率大幅度升高。有研究表明,日本61岁以上人群“基于MRI影像支持的可能iNPH患病率”平均为1.1%。在某些特定人群,如疑似帕金森综合征而就诊的人群中,患病率则高达19%。研究发现,iNPH主要为老年人,该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征,部分iNPH患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。 iNPH的病理生理机制尚不完全明确。一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低,表现为CSF搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损,从而影响了CSF的流动和吸收。由于CSF吸收减少,脑室扩大,相应脑室旁白质间质水肿,脑血流减少,代谢障碍而产生临床症状。近年的影像学研究证实,分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿,锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善,表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。 二、临床表现 iNPH的典型临床表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征。其中步态障碍最为常见,认知障碍和尿失禁也有不同程度的发病,

王志涛医生

四、诊断标准 临床表现和影像学所见是诊断iNPH的必备条件。但是鉴于目前诊断iNPH的复杂性,本共识将iNPH分为3个诊断级别:临床可疑、临床诊断和临床确诊。 1.临床可疑: (1)成人缓慢起病并逐渐加重,症状可波动性加重或缓解;临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少1种症状; (2)影像学显示脑室增大(Evan's指数>0.3),并且无其他引起脑室增大的病因存在;脑室周围可有(或)无低密度(CT)或高信号(MRI的T2加权像)征象;冠状位影像显示“DESH”征; (3)腰椎穿刺(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200mmH2O,脑脊液常规和生化检查正常; (4)临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。 2. 临床诊断: (1)符合临床可疑iNPH的诊断标准; (2)同时符合下列标准之一者:①脑脊液放液试验测试后症状改善(见本共识评估方法一部分内容);②脑脊液持续引流测试后症状改善。 3. 临床确诊:临床可疑或者临床诊断患者,经过脑

王志涛医生

3. 临床确诊:临床可疑或者临床诊断患者,经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。 据文献报道,将诊断性脱水治疗后症状改善、进行脑脊液流出阻力(outflow resistance,Ro)测定作为诊断标准,近期欧洲的一项多中心研究报道中显示,这些诊断标准没有显著意义,故本共识不推荐。

王志涛医生

五、评估 (一)临床评估 1. 步态障碍评估:(1)10m行走试验:按照日常行走的状态或者辅助状态,测定10m直线行走所需或者分流后的时间和步数。放液试验后若1个参数改善20%以上,或2个参数均改善10%以上为阳性。(2)5m折返行走试验(Up&Go test):测量从椅子上站起,直线行走5m,再返回坐下所需的时间和步数。脑脊液引流或术后,折返行走测试改善10%以上为阳性。另外还可在放液前行闭目难立征或者加强闭目难立征、走一字步行走的测试评估。 2. 认知功能障碍评估:推荐简易精神状态检查方法(MMSE)或者MCA进行认知功能障碍的筛查。该方法较为粗略,建议进行连线测验、数字符号、听语词记忆测验、stroop测验以及插孔测验,同时推荐进行情绪行为的评价以及日常生活能力评价,以建立综合的认知功能评价,有助于判定认知功能改善的程度。MMSE评分增加3分以上为阳性结果。 3. 排尿功能障碍:ICIQ-IF,可根据问卷调查形式询问患者及照料者,根据严重程度和发生频率进行评分。 4. 临床系统评分:建议采用日本学者应用的iNPHGS,表1。 5. 整体生活能力评估:建议采用日常生活

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患者

感谢大夫,刚刚找到原文了

王志涛医生

5. 整体生活能力评估:建议采用日常生活能力(ADL)量表和改良的Rankin量表进行评估。 (二)辅助诊断试验 脑脊液放液试验:通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善的一种方法,是辅助诊断iNPH的有效方法之一。分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液30-50ml,脑脊液释放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压0为终止点。在放液前后分别进行以上相关的临床评估。建议8、24h内至少评估1次,若阴性,应在72h之内复测。持续腰大池放液试验建议释放脑脊液的量为150-200ml/d,连续引流72h。由于会存在假阴性结果,对于首次引流测试后症状无改善的患者,如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引流测试。放液试验的复查,至少在1周后进行。

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患者

您说的客观评估有哪些?

王志涛医生

那就好 我把主要的评估内容已经粘贴复制在前面了 比如行走距离应该是10米直线婚姻5米往返 记录时间和步数等

提示:疾病因人而异,他人的咨询记录仅供参考,擅自治疗存在风险。

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