房颤引发脑梗昏迷怎么办

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胡远兵神经内科副主任医师

武警四川省总队成都医院

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成都市

问题描述：病人因房颤引发脑梗昏迷 120送医到医院后自行转醒病例如下（女，1个月）

分析及建议：现在患者的情况是意识清晰吗？言语清哳吗？能不能自由行走？四肢的活动是否正常？

咨询时间: 2018-12-02

患者

病人因房颤引发脑梗昏迷 120送医到医院后自行转醒病例如下（女，1个月）
图片因隐私问题无法显示

胡远兵医生

现在患者的情况是意识清晰吗？言语清哳吗？能不能自由行走？四肢的活动是否正常？

患者

有意识但是感觉脑子不太对不怎么说话能发音右边完全不能动了

胡远兵医生

发病有多少小时了？

患者

我们当时是在发病内2-3小时送医的现在已经很久了就是想咨询一下一直在康复治疗效果不太好想问问之后要注意什么怎么进行预防

患者

胡医生我知道你们都很忙我这个不算着急您空了看一下我家病人的病历再回复都行麻烦您了

胡远兵医生

如果确定是房颤引起的脑梗塞或者脑栓塞，它的特征就是发病非常突然，进展很快，可以在活动状态下发病。现在目前重要的工作就是康复训练。像这种严重的脑梗塞，短期内训练的效果不会很明显，这个康复训练是个长期的工作。进行预防房产在发脑栓塞的话，主要是抗凝治疗，我们通常用的手段就是华法林口服，监测出凝血时间，现在有更进一步的药物治疗，比方说阿哌沙班，利伐沙班，达比加群，这些药物的方便的地方，就是不需要监测出凝血时间，但是价格昂贵。

胡远兵医生

进行预防房颤再发脑栓塞的话，主要是抗凝治疗。

胡远兵医生

同时房颤的治疗也是一个综合性的治疗，主要是控制心衰的发生，控制心室率过快。

患者

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患者

是这样的病人之前没发现过房颤主要是有糖尿病好几十年了一直正规服药定期检查高血压有几年了也有治疗但是控制得有点不太好冠心病多年了这是发病入院时的病历您看看

患者

没有给我们华法令吃的阿司匹林和阿托伐他汀

胡远兵医生

病历中没有记载房颤的病史情况，只是反映了脑埂塞的状况，从病历内容来看，更像是动脉硬化性脑梗塞，不是房颤心房栓子脱落引起的脑梗塞。

患者

图片因隐私问题无法显示

患者

后面2-3周我发现病人脑子更不清楚了语言功能更差了又复查了CT发现说是有新发的出血性脑梗死这是第二次的病历

患者

我看写了心电图说是心房纤维

胡远兵医生

病历中记载的其是心脏的心率是窦性心律，不是房颤心率，就没有必要使用华法林，应用阿司匹林和阿托伐他丁是正确的。

患者

我看第一次那个病历写了心房纤颤然后医生介绍病情的时候有提到房颤

胡远兵医生

从病历内容来看，反映的是动脉硬化性脑梗塞，所以抗血小板使用阿司匹林，抗动脉硬化使用阿托伐他丁是常规的治疗方法，这是标准的，有的病人在脑梗塞以后会伴发出血的现象，尤其是糖尿病的病人，血管壁的动脉硬化比较严重，在脑梗塞的时候可能伴有血管壁的进一步损害，可以引起出血。

患者

胡医生在这次复查CT后医生把阿司匹林和阿托伐他汀都停了就是用了不少营养脑部的药

胡远兵医生

至少目前病历里面看见的心电图心律状态是窦性的，不是房颤。当然房颤是我们所见最常出现栓子脱落，引起脑梗塞的常见原因，但是你这个病人没有这方面的问题。所以只需要抗血小板和抗动脉硬化的治疗，而不需要抗凝治疗。

胡远兵医生

如果伴有出血得脑梗塞是要停掉阿司匹林的，短时间内也可能会停用阿托法他丁。因为这两个药有一种比较少见的副作用，就是伴发脑出血。

患者

胡医生那什么时候可以加上呢？

胡远兵医生

等出血完全吸收，还是可以用上，以后可能剂量相对要小一些。医生还要评估他再发脑出血的风险。

患者

我又问了一下医生这个房颤应该是阵发性的

患者

我们出血后一个月复查过CT的说是吸收得不错但没吸收完现在离第一次发病快半年了可以服用了吗？

胡远兵医生

阵发性的房颤关系不大。房颤持续24小时才形成心房的血栓，心律产生变化，才可能引起血栓脱落，出现脑梗塞。

胡远兵医生

还是要等到吸收完了以后才重新加上药物，而且还要减少剂量。

患者

病人很难搬动我们现在也差不多离第一次发病快半年了需要再去复查CT吗？

胡远兵医生

是的，需要先复查ct，才可能重新用阿司匹林。

患者

那阿托伐他汀呢？半年应该吸收得完了吧？

胡远兵医生

理论上是的，半年可以吸收完，阿托伐他丁也可以重新使用。

患者

谢谢那我们把病人搬去做个检查主要是太难搬了胡医生病人为什么感觉智利不足的样子之前脑子很好的完全自理的

胡远兵医生

不客气，这种情况，病人脑梗塞以后，有的重要中枢受到损伤，可能会引起智能的下降，高血压和糖尿病最终引起的脑梗塞它不光是一个部位的梗塞，还有多处的小动脉的硬化，引起整个大脑功能下降。我给你写个综合总结治疗方案。

患者

谢谢您胡医生病人现在稍微好一点基本上认识人了因为他不配合康复基本没效果

胡远兵医生

参考总结方案，看看还有什么疑问。

患者

现在医生没有给病人开高血压药物了之前发过一次高血压控制了病人现在90了不知道要不要再去问一下高血压的问题

胡远兵医生

可以去问一问，有的病人在脑出血以后或者脑梗塞以后血压会恢复到正常，这也是一个比较常见的现象。

患者

胡医生病人这种年纪90岁了血压应该控制在多少呢？我们平时自己有测量医生说不太高就不用管

胡远兵医生

如果病人是90岁的话，血压适当要放宽一些。高压不超过150都可以，低压不超过90都可以。

患者

胡医生您好我看病人的病历上写着动脉粥样硬化这种情况怎么样治疗呢？服药能够解决问题吗？

胡远兵医生

动脉粥样硬化是每个人一生中持续进行的一种改变。90岁的老年人，动脉粥样硬化肯定是很明显的。动脉粥样硬化，我们只能控制它的进展速度，不能完全终止它，动脉粥样硬化控制的主要方法就是严格控制好血压，血糖血脂的水平，正常饮食糖尿病的话按照糖尿病饮食规则，如果高血压的话还要低盐饮食，同时还要控制体重，戒烟，适量运动锻炼，保持良好的心情，避免过度疲劳，避免各种生病的状态。但是在一个90岁的老年人，这些显然是不容易做到的。动脉硬化还有一个最大的因素就是先天基因的问题。有的人基因决定了动脉硬化，进展就是很缓慢，超过80岁的老年人都是这样的。有的人动脉硬化，进展就比较快。