关于肾病综合征的问题
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患者
关于肾病综合征的问题（男，45岁）
李金萍医生
你好，具体有什么不舒服？
患者
您好。患者，男性，80岁。患肾病综合征5年。目前使用强的松10mg.同时口服钙剂。近10天因为双下肢水肿加重，乏力入院。入院后检查尿蛋白3+，尿素氮9，血肌酐110。血清白蛋白25。血压110/60。入院后予氯沙坦钾25mg，金水宝口服，予丹红注射液静点。隔日予人血白蛋白10g静点。输白蛋白时液末予托拉塞米10mg静点。目前患者双下肢水肿改善不明显，尿量增加不多。请问您目前的治疗方案应该做调整吗？如何调整为宜呢？谢谢您。
李金萍医生
你好！请问患者肾病综合征有没有做过肾活检？
患者
具体病史患者家属没有提供既往诊断的资料。只是说在另一所三甲医院诊断的。
李金萍医生
呃，你不是患者家属？
患者
不是。我只主管医生
患者
氯沙坦钾是这次入院后开始口服的。
李金萍医生
那建议你进一步询问病史，了解病情
患者
您对于下一步治疗有何建议吗？
李金萍医生
首先需要了解有没有做活检，病理类型是什么，才能更好的订方案
李金萍医生
控制口入液体量
患者
好的。家属有原来医院主管医生都电话，我现在让家属再确认一下病理分型。然后告诉您。
李金萍医生
严格记出入量
患者
您好。是膜性肾病。
李金萍医生
需要除外一下膜性肾病是不是复发了
李金萍医生
24小时尿蛋白定量多少？
患者
24小时蛋白定量2.5
李金萍医生
注意监测尿蛋白定量变化，留取标本方法一定要正确
李金萍医生
此外，双下肢水肿指凹性很明显吗？两侧对称吗？除了双下肢别的地方肿吗？
患者
双下肢水肿对称。眼睑水肿不明显。甲状腺功能检查正常。
患者
双下肢水肿明显。使用间断白蛋白静点及利尿效果不明显。您觉得是否需要增加托拉塞米为20mg?目前的治疗方案需要做如何调整呢？
患者
通过什么检查可以理解膜性肾病复发呢？
李金萍医生
尿蛋白又反跳了，再除外感染等加重因素外，多数是复发
李金萍医生
膜性肾病容易血栓形成，最好查一下下肢血管，看有没有局部循环问题
李金萍医生
患者除了肾病，还有没有别的病？
患者
您意思是继续监测24小时尿蛋白定量吗？如果复发如何处理呢？需要增加激素剂量吗？患者的D二聚体轻度增高。双肾彩超没有发现肾静脉血栓形成。
李金萍医生
不只深静脉，下肢血管有没有血栓
李金萍医生
膜性肾病单用激素基本无效，需要激素联合免疫抑制剂
李金萍医生
呃，请问您是哪个科的啊？
患者
好的，我明白了。我尽快进一步检查一下双下肢血管彩超。 另外想请教您一下，临床上鉴别肾炎还是肾病是否可以以是否有血尿作为依据呢？ 我是老年病科的。患者此次因为上次医院无床位，所以入住我科了。对于肾病我们处理经验不多，所以向您请教，希望得到您的指导。
李金萍医生
您太客气了，互相学习。其实肾炎、肾病可以说是是肾小球病的不同阶段。主要看蛋白尿多少吧，大于3.5g，白蛋白又小于30，肾病，蛋白尿比较少肾炎，当然还有一些间质小管肾炎
李金萍医生
注意除外感染，好多时候病情反复与感染相关
李金萍医生
老年人如果局限下肢水肿，一定要注意循环问题
患者
本例患者入院检查血常规正常，C反应蛋白轻度增高。没有发现明确的感染灶。倒是提示脑钠肽指标增高明显（5400）。我会尽快检查一下下肢静脉彩超的。因为一般下肢静脉血栓多是单侧水肿，所以没有做此项检查。
患者
您觉得目前治疗方案可以做一些调整吗？
李金萍医生
不一定一定完全血栓，版块太多、血流不畅，水肿也不好消，心脏问题也要出在一下。如果您觉得有必要，利尿剂是可以加量的。限盐、计算出入量，避免入量太多导致的
患者
依据您的经验，静点人血白蛋白的方案对肾病综合征的治疗利弊如何呢？
李金萍医生
一般消肿我们会应用白蛋白，白蛋白目的是利尿，使得组织液体进入血管利尿
患者
静点白蛋白对肾脏的损害打吗？
李金萍医生
当然也有弊端，血制品、尿蛋白一过性增高，但在白蛋白低的情况下。一般利大于弊
患者
好的。 下一步1.记录出入量。2.监测24小时蛋白定量。3.完善下肢血管彩超检查。4.增加利尿剂剂量。5.限盐限水。 您觉得还有需要补充的吗？
李金萍医生
没有禁忌看需不需要抗凝治疗
李金萍医生
别的没了
患者
是常规使用抗凝的低分子肝素吗？还是根据是否有血栓形成再决定使用呢？患者凝血及血小板正常。
李金萍医生
肾病综合征有血栓并发症可能，一般白蛋白太低需要抗凝预防血栓，当然要综合患者出血风险
患者
患者目前出血风险不大。具备使用条件。我安排低分子肝素每日一次吧。 另外请教一下，为什么膜性肾病单纯使用激素不行呢？
李金萍医生
膜性肾病是比较难治的肾病，大量数据表明，单用激素效果与不用免疫抑制剂治疗差不多。联合免疫抑制剂才能显示出优势。目前最新的证据也有单用免疫抑制剂或者生物制剂治疗膜肾的。但单用激素基本无效
李金萍医生
机制还不明
患者
好的。谢谢您耐心细致的讲解。如果有问题再向您请教。
李金萍医生
不用客气啦！不用谢！互相学习！
患者
已点满意👍
李金萍医生
谢谢😊
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