68周岁老人肺癌4期疑似肝转移怎么治疗
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患者
1.欧阳博士您好！我岳父是浙江义乌这边的。病人基本情况：68周岁，男，身高173，体重约50公斤。2021年10月确诊为肺癌4期，疑似肝转移。当时抽血送上海科医联创进行15项基因检测，结果为21外显因子L858r突变，丰富只有0.2%，然后吃一代药凯美纳埃克替尼，3个月后CT复查，显示明显进展，多个肿块，并骨转移。2022年2月23日做气管镜活检，活检时引起大出血，进ICU抢救7天后转普通病房，目前是转普通病房后第11天。活检取得的组织检测结果为T790阴性。同时抽血送杭州检测，显示T790阳性，但丰度仅0.11%。现在有三个问题需要咨询：
1.从ICU出来后有10天了，目前病人反复出血和咳血，可能是肿瘤引起的出血，反复出血该怎么办？当地医生不敢再用气管镜了，想问如何处置这种情况？（男，68岁）
请欧阳医生在百忙中抽空给看下病情，给些指导意见，因为本人所在城市小，医生水平经验都很有限，所以您的指导对患者非常重要。
问题2：2022年3月活检送上海科医联创，测T790结果为阴性，但血液送杭州“壹基因”显示结果为阳性，丰度0.11%。请问医生：有没必要再次送检基因突变？按常规理解，不可能吃3个月凯美纳就明显进展呀？
问题3：后续不知该如何治疗，靶向药能用吗？免疫疗法风险大不大？如果化疗，那么用什么药什么剂量？
以上三个问题，先发给您。谢谢！！
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欧阳华强医生
您好！感谢您的信任和等待。我会尽全力为您解答问题。
欧阳华强医生
反复咳血考虑为肺癌侵犯血管可能性较大，若出血量不太大，可先给予药物对症止血处理，静脉用血凝酶及垂体后叶素，配合口服云南白药胶囊。奥希替尼可以用，因丰度不高，可能效果不会太理想。先稳定病情，若PD-L1高表达（>50%），后续可给予免疫治疗，副反应较小。PD-L1（1-49%）且体能状况允许的话，可考虑免疫治疗联合培美曲塞化疗。
患者
谢谢教授的指导！
患者
Pd-L1表达要检测吗？为啥我这的医生说，用免疫疗法，万一肺部感染什么来着，就麻烦大了
患者
这边的医生意思是病人肺功能差，不能用免疫疗法
患者
原因我也不清楚
欧阳华强医生
免疫检查点抑制剂治疗需要进行pd-l1表达水平检测。对肝肾功能、皮质醇有一定要求，对肺功能要求不高。极少数患者有发生免疫性肺炎的风险。
患者
哦哦，您的意思是可以试试免疫疗法，风险不大？
患者
测血液就可以吧？病人身体没法再取组织去测了。
欧阳华强医生
仍然需要先稳定病情，止血。做免疫治疗之前需要完善肝肾功能、皮质醇、甲状腺功能、HBV-DNA及超声心动检查，若无用药禁忌，且PD-L1表达阳性，可以考虑用药。用以前的病理组织检测就可以了，不需要再做活检。
欧阳华强医生
不能用外周血做这项检测。
欧阳华强医生
免疫治疗之前可以考虑先用奥希替尼口服。
患者
好的，明白
患者
那先这样，感谢。如果晚点想起重要的问题，想再来请教几句。
欧阳华强医生
好的
患者
大夫，麻烦抽空给看下我这边本地医生说的
患者
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欧阳华强医生
嗯，具体治疗以您主管医生的建议为准。
患者
好的，谢谢
欧阳华强医生
不客气
患者
欧博士，目前我和家里人都在纠结要不要再次送权威机构测基因突变的问题，主治医生也叫我们问下专家，您看能否给出意见？
患者
是这样的，去年10月刚确诊时，抽血送上海科医联创检测公司，测得21外显因子L858突变，丰度0.2%，然后吃一代靶向药凯美纳埃克替尼，后续3个月后复查，CT显示肝转移，骨侵犯。然后活检取组织单测T790m，也是送上海科医联创，测得阴性。取血液送杭州一家公司，测得血液弱阳性，丰度0
患者
丰度0.2%
患者
我们家属觉得有可能第一次测15项基因时，就测得不准，否则不会靶向药根本无效。所以，现在有没必要再次送检测靶点？
患者
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患者
截图是与主治医生的对话
患者
主治医生问，如果直接用三代药，身体吃不吃得消
欧阳华强医生
奥希替尼副反应不大，可以考虑先吃一个月，视具体疗效决定是否继续用药。重复检测意义不大，您不妨考虑用基因检测的费用去买1个月奥希替尼。
患者
哦哦
患者
再次检测本来目的是看能否吃其他一代二代靶向药
欧阳华强医生
我不太清楚您以前检测的情况，您想要反复查自然可以，只是花费高一些，也未必有多大意义。
患者
您说得有道理。只要身体吃得消，不如直接吃奥西替尼
患者
目前刚重症室出来十几天，医生不敢上奥西替尼，叫我问专家
患者
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欧阳华强医生
哦
患者
这种情况下，奥西替尼能吃了吗？欧大夫您觉得
欧阳华强医生
奥希替尼反应不大，一般情况都可以用，如果出现不良反应，再酌情调整剂量
患者
明白，谢谢！您的回复很有帮助，点赞
欧阳华强医生
不客气。
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