68岁老人手肿脚肿肾性贫血怎么治疗
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患者
你好，帮家人咨询。患者68岁，男。去年10月份因为手肿脚肿，自己去了医院，当天就安排住心血管科的院，做了一系列急诊，才首次知道自己肾功能不全四期，肾性贫血，心功能不全，冠心病等。
在这之前患者知道自己的病是：2型糖尿病，高血压。
去年11月末因为血钾高又住了一次心血管科的院，调整了用药情况。一直到现在每个月都复查。最新的相关指标请见附件，以及每天的用药清单也请见附件，以及去年11月末做的CT情况和今年1月新做的心脏彩超情况。中途还有过高血钾，每天都吃利倍卓（详细请见用药清单中）。
目前血压和血糖控制的好像还可以。空腹血糖在4-6.3之间，饭后血糖在10左右或者7-11之间。最新的糖化血红蛋白是6.85。
每天血压控制在高压120左右，低压80以内，心率80左右。
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吕永楠医生
您好，好的，我先看看检查结果再回复您，稍等一下。
患者
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患者
这是今年1月的心脏彩超
患者
我想咨询的问题是： 1）去年11月末住院后出院，医生诊断的是急性非ST段抬高型心肌梗死；2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；3）KILLIP 1级；4）肾性贫血；5）高血压病2级；6）2型糖尿病；7）慢性肾脏病4期；8）中央型房间间隔缺损（卵圆孔型）。 但是去年10月首次住院后出院的诊断是心功能四级，心里衰竭等。我想知道通过哪些指标判断1）-3）的诊断？目前到底出于什么心功能级别？能从提供的报告上看出来么？ 2）目前的主要症状是休息时心脏没有任何不舒服，走个四五圈（每圈50步左右），就需要稍微休息下，会觉得腿胯部那酸（腰间盘突出有一定原因），有的时候走的急了，胸口会有些不舒服，但是他表达不出来是哪种不舒服，没有疼过，也没有胸闷，也没有压迫感。就是说不上来的感觉。
吕永楠医生
您好，心肌梗死的诊断是通过肌钙蛋白进行确诊的，需要您提供一下11月出院小结，我要查看一下当时的这个指标是否明显的升高
吕永楠医生
心功能分级是动态改变的，这是医生对患者病情的一种主观判断
吕永楠医生
患者目前在活动之后所出现的胸口不舒服的症状，可能还是跟心脏有很大的相关性，除此之外，从抽血化验检查结果提示仍在存在贫血问题，心功能指标升高
患者
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吕永楠医生
而且心脏超声检查还存在节段性室壁运动异常，从这个特点来看，也佐证患者存在过心肌梗死
患者
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患者
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患者
最后这张图是去年10月首次住院心脏彩超和冠脉造影的情况
吕永楠医生
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吕永楠医生
冠脉造影检查证实患者心脏血管情况还是非常严重
吕永楠医生
患者心脑血管非常严重，存在肾功能不全，都可能是由于糖尿病导致的
患者
对的肾功能不全和糖尿病这个目前比较清楚了。主要药物治疗（您看下吃药清单）。就是心脏这块目前不太清楚是啥级别，以及最新心脏彩超显示好像比10月份的有好转？
吕永楠医生
患者心脏这一块也非常严重，心脏血管存在严重问题，心脏超声提示存在室壁运动异常
吕永楠医生
患者目前没有服用他汀类药物吗？
患者
主要看心脏彩超的哪个指标？
吕永楠医生
这个药对于患者来讲非常的重要？
患者
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患者
都在这里了。11月住院前吃了达格列净。住院后让停了。好像血钾问题？
患者
以及每个月两次打了降脂针。
吕永楠医生
明白了，打针替代他汀类药物
吕永楠医生
心脏超声主要是了解心脏射血分数，腔室结构和室壁运动
吕永楠医生
这一切的根源就在于患者的糖尿病，他平时血糖控制情况如何呢？
患者
我看他1月份彩超射血是60。这个能说明问题么？平时血糖控制可以，空腹4.5-6之间，饭后2小时在9-11之间。
患者
每个月打两次依洛尤单抗。
吕永楠医生
这个指标说明1月份的心功能状态还是不错的，大于50%都正常
吕永楠医生
对于患者目前肾脏方面的问题，如果进一步加重可能就需要进行血液透析
患者
目前肾脏指标每个月复查每个月都要好一些。就怕对心脏有影响。最新的彩超您说比较严重的地方是指？
吕永楠医生
室壁运动异常
患者
明白了。另外造影就做了那一次，没有介入成功。后面说也没有必要做了？因为伤肾。目前最新心脏彩超和去年10月造影结论来看。目前怎么治疗最合适
吕永楠医生
因为患者目前肾脏功能状态不太好，再次完成造影可能会加重肾功能衰竭，而且从造影结果来看，病变非常的复杂
吕永楠医生
我看他目前的药物治疗方案，对于肾脏方面的治疗是非常充分的，其实这个方案已经是很全面了
患者
心脏相关的药物好像就是：琥珀，降脂针，吲哚布芬片？
吕永楠医生
对的
吕永楠医生
其他药物受制于肾功能不全无法使用
吕永楠医生
例如诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）
患者
达格列净好像最新研究说可以用于心肾不全？
吕永楠医生
严重肾功能不全的时候，这个药也不能使用了
吕永楠医生
我准备休息了，有事给我留言吧
患者
去年冠状造影的结果如何看现在经过药物治疗没有改善？还需要做些啥？以及最新心脏彩超显现的问题就是室壁运动异常对吧？那么射血分数又正常的话，应该怎么理解目前心功能不全的阶段和级别呢（没关系，您早点休息明日再回即可）感谢。
吕永楠医生
[自动回复]您好，夜已深，我已休息，您可以给我留言，早上我会及时回复您的问题，请谅解
吕永楠医生
因为患者目前肾脏不好，所以不能复查冠状动脉造影检查，这个现在无法进行评估
吕永楠医生
其实心功能不全，具有阶段性，它并不会是持续性的存在，患者还应该完成动态心电图检查，判断是否有心律失常的可能性，因为发生过心肌梗死，有严重的冠心病，容易导致出现心律失常
患者
1）目前冠心病主要是通过去年冠状动脉造影判断的对吧？血管问题比较严重对吧？这个也无法手术？只能吃药对么？目前就吃这些药够了？还需要做啥么？补充增加动态心电图之外，还要定期复查哪些项目合适？
吕永楠医生
冠脉造影检查是金标准，这个血管严重
吕永楠医生
当时尝试开通闭塞血管没有成功，加之肾功能不好，现在只能药物保守治疗
吕永楠医生
除了完成动态心电图的检查，平时要定期监测肝肾功能，血糖血脂
患者
明白了。冠状动脉MRA磁共振这个呢？
吕永楠医生
没有意义
患者
2）急性非ST段抬高型心肌梗死这个就是看肌钙蛋白这个指标对吧？
患者
好像最近几次都是正常的。
患者
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吕永楠医生
对的
吕永楠医生
现在正常是好事情
患者
3）killip 1级这个就不用管了是吧？因为是动态可变的。目前症状就是走四五圈（每圈40步左右），就要坐下休息。觉得累（但是他无法描述胸口哪里累，哪里不舒服）不知道有没有一些您经验上的相关描述，针对他的目前情况。然后我再问他和他确认。他表达能力有限。所以我怕他没有准确表达，错过及时诊断。
患者
昨天走的快了，胸口那说不太舒服，但是描述不清楚，也不是疼也不是闷。就说说不上来。
吕永楠医生
心功能分级不是一成不变的，而是动态变化之中
吕永楠医生
还是考虑冠心病的问题
吕永楠医生
身边准备硝酸甘油
患者
明白了。他这个症状到底是哪里不舒服呢？我始终没搞清楚就是血管堵住闷的感觉么？
吕永楠医生
这要看患者如何进行表达，如果表达不清楚的话，依然考虑冠心病的可能性最大
患者
ok。冠心病只能目前吃药了。以上说的药够了是吧？另外从心脏彩超看，还有造影看，最严重的其实是冠心病对么？心脏结构，射血分数都还好？以及会出现什么突发情况么平时？他除了容易累平时好像没有其他症状。怕因为无知无法预知突发情况
患者
去年10月医生做完造影后提到好像心肌梗死的风险不大，没太理解是为啥。和血管堵塞的位置有关？
患者
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吕永楠医生
我正在手术，忙完后回复您
患者
好的
吕永楠医生
患者
明白。他的造影结果来看您觉得是不是很严重，需要搭桥？还是就药物？
吕永楠医生
这种情况很严重，但是搭桥对于患者来讲可能意义也并不是很大，现在更重要是药物强化治疗
患者
明白了。那会随时有生命危险么？应该如何药物强化治疗？以及意义不大是指没啥用还是？
吕永楠医生
患者血管存在慢性血管闭塞，而且目前肾功能不好，无法保证手术的安全性，所以这个意义是有限的
吕永楠医生
患者目前是有生命危险的，药物强化治疗，就是要把患者的血压，血糖和血脂达到冠心病的患者的要求范围之内
吕永楠医生
这个是需要线下就诊，医生根据患者的情况来进行评估
患者
明白了。血压血糖血脂目前达到啥要求比较好？
吕永楠医生
低密度脂蛋白要求控制在1.4mmol/L以下
吕永楠医生
血压和血糖要提供监测数据，来判断整体情况
患者
现在低密度1.06，血糖空腹在5-6之间，饭后两小时在9-12之间，血压高压120左右，对数110内，低压70以内，有时80以内，心律80左右，偶尔90以内。
吕永楠医生
好的，说明目前控制情况很好
患者
所以目前还是药物治疗为核心对吧？目前药单上要增加其他的嘛？他最近稍微走快了就会觉得累，乏力，胸口不舒服（但是无法表达哪种不舒服，不疼不闷）。
患者
消心痛有必要吃么？
吕永楠医生
那么就他目前所出现的症状，我认为可以在每天早上加用一片单硝酸异山梨酯
吕永楠医生
这个要比消心痛效果好
患者
明白了。他的症状属于心肌缺血吧？
吕永楠医生
这种症状是需要考虑心肌缺血的
患者
明白了。所以目前在现有药单基础上加上单硝酸这个就可以了对吧？其他还需要加啥了么
吕永楠医生
对的，其他的就不需要了，患者本身服用药物已经是非常多了
患者
单硝酸这个有啥副作用不？对肾安全吧？
吕永楠医生
这个药对肾脏是安全的，可能会出现的不良反应是头痛
患者
好的。单硝酸这个吃哪种？缓释的吗？多少毫克一片的。就吃一次每天？
吕永楠医生
单硝酸异山梨醇酯，每片40mg
吕永楠医生
每天早上服用一片
患者
有缓释片三个字么？欣康这个可以吧？
吕永楠医生
欣康可以的
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