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患者
去年12月份确肺癌，首次住院做了pat ct和其他全面的常规检查，胸腔积液分六次共放过两千多毫升，最后两次积液较少，颜色前几次淡黄之后逐渐变深，在胸腔积液中找到癌细胞，确诊为肺腺癌cT3N2M1a，IVA期，基因检测结果为EGFR基因20号外显子插入突变。住院期间同时诊断有甲状腺结节（左侧），冠状动脉粥样硬化，慢性乙型病毒性肝炎，1月13日复查乙肝服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片一段时间后乙肝指标已经正常，因在化疗医生建议继续服用该药。从一月份至今已化疗十次，前四次用的培美+卡铂+贝伐，之后一直用培美+贝伐，化疗后每次持续半个月鼻子里经常有血丝，从停用卡铂后之后出鼻血的情况慢慢好了，三四月份后颈部两侧有些胀痛，特别明显的是头无法大幅度转向右侧，得人一起转，还有牙齿感觉慢慢咬不了硬的东西了，晚上牙齿经常有出血，大便不通，经中药调理后好转，但颈部不适的情况最近感觉稍有好转，体重的话原来一百四十斤前几个月轻了七八斤，最近一两个月又保持稳定了，去年的肋下和腋下胀痛还有胸闷咳嗽目前都没有出现了，化疗以来除了以上的副作用目前并无其他明显的不适，人的精神状态还可以。请问后续长期什么方式治疗最佳（男，64岁）
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赵苇苇医生
您好，晚期肺癌需要持续治疗，另外针对肺部1-5厘米之间的病灶，可以做射频消融烧掉，减轻肿瘤负荷。EGFR基因20外显子罕见突变，可以尝试三代靶向药
赵苇苇医生
如果培美曲塞方案耐药进展，可以换位白蛋白紫杉醇+顺铂+贝伐单抗
患者
赵主任你好，按我父亲前后两张petct的报告看应该是没有明显进展，你帮忙看下
赵苇苇医生
右肺下叶内基底段3.7厘米病灶是新出现的
患者
这个情况之前去让医生看了，他好像说看片子第一次petct上也有
赵苇苇医生
哦
赵苇苇医生
如果没有进展，那就原方案继续维持，一直到耐药进展换方案，或者身体吃不消停药
患者
最近一次化疗医生建议单用培美，所以贝伐停了一次
患者
我和父亲担心单培美是不是不够控制病情
赵苇苇医生
是的，单药，是容易压不住
患者
目前身体并无大的副作用，最明显的就是大便的不通，这个中药调理后缓解，还有牙齿的出血，这个目前没办法缓解
赵苇苇医生
血小板正常吗？
患者
去看了说是有个牙齿松动，但牙科医生又不敢拔，说是在化疗怕止不住血
患者
血小板还算正常
赵苇苇医生
是的
赵苇苇医生
一般治疗前都建议先处理好牙齿
患者
血常规定期在查的，白细胞虽然偏低但基本上也都在正常范围内
赵苇苇医生
口腔科医生不敢拔也没办法，不过如果血常规和凝血功能正常，可以试一下
患者
按我们这个情况牙齿能拔吗
赵苇苇医生
口腔科医生不敢拔也没办法，不过如果血常规和凝血功能正常，可以试一下
患者
之后几次医生的建议继续化疗，目前就单用培美还是任然用培美+贝伐我们想参考下赵主任的意见
患者
上次停用贝伐不知道医生是否是出于考虑牙齿出血的副作用还是有其他考虑
患者
最近一次停了贝伐后牙齿出血还是有，只是稍微好点，人的精神状态感觉比之前用培美+贝伐要好点
赵苇苇医生
贝伐单抗和卡铂或者顺铂，分别加上停药试一下，看哪个影响出血少，选择哪个加上培美曲塞一起维持治疗
患者
前四次用卡铂的时候经常鼻子出血
赵苇苇医生
换顺铂试一试
赵苇苇医生
卡铂骨髓抑制副作用强一点
患者
顺铂相比卡铂有什么明显的副作用吗
赵苇苇医生
恶心呕吐
赵苇苇医生
肾功能影响
患者
这个铂类相比贝伐是不是副作用要大
赵苇苇医生
是的
赵苇苇医生
但是出血少
患者
哦，目前如果单用培美的话按我父亲这个情况可以长期维持吗
赵苇苇医生
有难度
赵苇苇医生
可能维持几个月后进展
患者
那您的建议还是要加上培美或铂类联合治疗
赵苇苇医生
是的
患者
我们这个情况化疗周期三周还是四周比较好
赵苇苇医生
三周
赵苇苇医生
已经减药，不建议再延长周期
患者
如果后期培美+贝伐有耐药的话您的建议是
患者
换化疗药继续治疗还是换靶向药
赵苇苇医生
或者你不用铂类，加奥希替尼靶向药试试看
赵苇苇医生
耐药后换白蛋白紫杉醇
患者
白蛋白紫杉醇这个是靶向药还是化疗药
赵苇苇医生
化疗
患者
您的意思是目前的化疗方案耐药后单用奥西替尼靶向药试试吗
患者
化疗住院这十次的血液肿瘤标志物检测我列了张表赵主任你看情况怎么样，好像癌胚抗原一直有点升高，这个问题大吗
赵苇苇医生
赵苇苇医生
癌胚抗原特异性不强
患者
最近一次就单用培美，牙齿还是出血，估计也不全是贝伐导致的
赵苇苇医生
嗯
患者
主要是怕是否能控制病情，那看来下次还是考虑加上贝伐了
赵苇苇医生
嗯
患者
这个副作用其实也还可以接受的
赵苇苇医生
好的
患者
一般如果病情得到控制的情况长期化疗维持治疗单用培美的多吗，还是基本都是要加上贝伐之类的长期维持
赵苇苇医生
不多
赵苇苇医生
一般压不了多久
患者
哦，非常感谢赵主任
患者
还想问下目前针对20突变哪几款靶向药有效性好一点
赵苇苇医生
三代靶向药
赵苇苇医生
都可以
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