严重的肺结核咳血怎么治疗
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患者
今年27岁。我五周岁时，父亲发现严重的肺结核咳血，我自己也咳嗽，我的ppd强阳，胸片阴影，吃了抗结核药物六个月。复查胸片无异常。从出生不久，大约三四岁膝盖胳膊肘关节痛，刮风下雨夜间疼痛十几个小时，吃止痛药。随着年龄的增长膝盖疼痛越来越频繁。2012年25岁右膝盖已经负重疼痛，走不了七八百米。骨科核磁共振多次检查，少量积液，其他的半月板变性，脂肪垫水肿，滑膜略厚都很轻微。仁济风湿科2014年就诊，风湿免疫全套化验正常。不了了之。2017年由于盆腔炎吃中药，膝盖疼痛加重。2017年因慢性盆腔炎(痛)妇科医生提到排查结核，上个星期在你们医院做了ppd和tspot之后，膝盖更加疼痛，很严重，完全站立不了。骨科仍然无法解释。我从小就膝盖痛，和感染结核菌几乎是同时的。我想问我是不是结核性风湿症，结核性反应关节炎（女，26岁）
打错了，2012年22岁。
胡洋医生
您好，感谢您的信任！
胡洋医生
您的情况确实存在结核性的风湿反应的可能性。
胡洋医生
以前有用过激素吗
患者
2014年就诊于仁济风湿科的时候按照风湿病吃过两个半月药无效。只有非甾体抗炎止痛药有效
患者
应该没有？但是我小时候一直体弱多病，咳嗽鼻炎没完没了。医生经常给我用抗生素非常多。挂水里面可能也加了一些激素。激素没有长期的吃过。
胡洋医生
你这种情况可能需要用一些激素来缓解。
患者
结核性风湿症不是不能用激素吗？
患者
而且我骨量减少，接近骨质疏松了，可能没法用激素了
胡洋医生
在充分的抗结核治疗情况下，是可以用一些激素缓解症状的。否则没有其他的办法
胡洋医生
有补钙治疗吗
患者
骨密度检测了好几年都是骨量减少。2014年负2.2接近骨质疏松，骨代谢指标异常，风湿科住院用了药物有所回升。2016年负1.3。现在负1.7。骨质疏松科医生觉得还凑合，让我不要依赖药物。补钙好像没啥用。
患者
让我多运动，我根本就膝盖站立不了
患者
骨质疏松科认为单纯的骨量减少不会导致我完全不能站立负重了。我的症状是越来越严重的。我最近突然想到我结核的事情，发现我几乎关节痛和感染结核菌是同时发生的。做了ppd实验后膝盖痛加重，问医生，医生提到了免疫变态反应。
胡洋医生
是的，您的骨质疏松可能跟膝盖站不直有一定的关系，或者两者之间互为因果
患者
不是站不直，是不能负重，直是可以直的
胡洋医生
是有这种可能性的，因为，结核菌了一些抗原可能跟膝盖部位的一些抗原有类似性，所以身体当中的免疫细胞可能会造成这些部位的损伤。
患者
那怎么治疗
胡洋医生
这种情况如果您，担心激素的副反应的话，就没有其他的特别的治疗方法了，免疫系统的问题一般都是需要抑制免疫治疗的，激素的主要作用就是抑制炎症反应
胡洋医生
还有，就是求助于中医中药，有一些，专究的方法应该有所帮助
患者
但是仁济风湿科用了抑制免疫的慢性抗风湿药物两个半月无效啊，中药也有吃，没有效果。理疗针灸什么近几年都做过
胡洋医生
免疫抑制药并不能完全替代激素的作用，有很多风湿免疫性疾病用了免疫抑制药无效之后，用激素是有效的
患者
但是我的血液风湿免疫指标是正常的啊，没有用药的指征。结核性风湿症不是吃抗结核药物吗？
胡洋医生
风湿性疾病诊断方面分时指标并不是必须的，有很多风湿指标阴性的，但是也可以确诊下来是分式问题
患者
结核性风湿症不是风湿免疫病吧？
胡洋医生
结核本身是要抗结核治疗的，但是结核引起的，免疫方面的改变，是结核药没有作用的。除非你查出来身体哪些部位有活动性的结核病灶。
胡洋医生
两者都是免疫方面的问题，但不是同一个疾病。
患者
结核性风湿症血清有可能阴性是吗
胡洋医生
一般来说，结合新方式，这样的血清当中不可能是阳性的。
胡洋医生
查风湿全套的话，应该差不多有什么特别的问题。
患者
什么意思我不明白，结合新方式，血清不可能阳性
胡洋医生
结核性风湿
胡洋医生
风湿免疫性疾病的那一套，风湿检查，都是针对，普通的风湿的
胡洋医生
对于结核性风湿，没有什么特别的血液指标。
患者
你的意思是结核性风湿症查风湿免疫全套指标不一定会异常，是吗
胡洋医生
对的，两者根本就是两码事。
胡洋医生
当然的，你这个关节炎到底跟结核有没有关系，其实是很难说的。
患者
那什么样的检查可以支持结核性风湿症的诊断
胡洋医生
只能说从症状和现象上讲，可能存在一定的关系
胡洋医生
只能把关节腔里边的，积液抽出来检查才行。
胡洋医生
如果里边有结核相关的一些指标增高的话，则支持这个诊断。
患者
关节液抽出来化验有没有结核菌不麻烦吧，就跟打玻璃酸钠差不多了？但是积液只是少量，并不是大量的那种红肿。抽的出来吗？
患者
那我做这个抽积液化验，在非你们医院的其他综合医院，他们化验的了吗？
胡洋医生
能不能出来就要看诊断医院的，水平了。
胡洋医生
必须要到综合性医院的。
患者
比如瑞金医院，六院抽积液肯定没什么问题，积液化验他们化的了吗？还是只有你们专科医院才能化验
患者
六院tspot都没有的
胡洋医生
到他们医院化验就可以了。积液当中是没办法查这个tspot的。
患者
我是说他们血液tspot也没有
胡洋医生
嗯嗯，关节腔里面的积液，应该是他们检查的更全面一些，我们医院没有这方面检查
患者
如果化验了没有结核菌的话，那怎么诊断
胡洋医生
本身就是化验不到结核菌的，只能检查一些，生化指标。从侧面去了解，积液的性质
患者
什么生化指标
胡洋医生
跟结核相关的生化指标，比如说腺苷脱氨酶以及，积液当中的一些蛋白之类的
患者
额，那骨科医生懂这些吗
胡洋医生
这个要问骨科医生了，一般应该是懂的。
患者
从结核科角度，是不是没找到活动的病灶都不给吃药的？
患者
结核药物是不是挺影响骨密度的？还是其中一些
胡洋医生
对的，因为没有找到结核菌的话，又没有像我上面所说的这些检查的依据，一般不会给吃结核药的。
胡洋医生
结核药本身对骨密度影响不是特别大
患者
我在骨质疏松科看到墙壁上写了异烟井那药影响骨密度
患者
我的骨密度为啥低也是个谜
胡洋医生
我们医院，治疗那么多结核病人，并没有什么人吃了烟肼导致骨密度下降的。
胡洋医生
我觉得您的情况可能存在先天性的问题。一般很少人在您这个年纪就发生关节问题。
患者
可能下降了他们自己也不知道吧，吃抗结核药物不会同时给钙片吃吗？
胡洋医生
吃结核药基本上只会预防性的保肝，没有听说谁同时补钙的。教科书上也没有提到这一副反应。
患者
对啊，就是因为很少见，风湿科骨科都解释不了，我才想起结核的事了。我在网上看了下结核性反应关节炎跟我好像啊
患者
那应该影响不大，至少不像激素那样
胡洋医生
对的，所有的症状我们一般都要考虑的全面一些，但是一定要，有仔细的依据才能去诊断。
患者
而且我五周岁我爸爸已经肺有空洞，咳血了很严重了。在我五周岁之前我们一家就已经感染了。我小时候咳嗽咳了好几年，吃了抗结核药物也没有好。最终吃的偏方中药才好了。在母体内，妈妈感染结核菌，对我有什么影响？
胡洋医生
结核菌本身会产生结核毒素，这是对胎儿有一定影响的，不排除，关节发育不良容易受伤的可能性。
患者
喔
胡洋医生
嗯嗯
患者
关节发育不良和关节痛是一样吗
胡洋医生
关节发育不良，在负重的时候就容易受伤，引起关节疼痛，当然关节疼痛的原因很多，不一定是因为这个。
患者
我不负重也痛，负重就更加痛
胡洋医生
不负重痛，你身体的重量也在这关节上呀。负伤后即使坐下来，伤还是存在的。
患者
我说的负重就是正常的站立，不负重就是坐下
胡洋医生
对的，就是你站立的过程中引起的，关节损伤，即使再坐下也是存在的，所以你躺下来也可能存在疼痛的情况。
患者
哎，不知道
胡洋医生
这个问题确实比较麻烦。也许是先天性本身就存在问题，后天又受到损伤的情况下。
患者
那我现在这痛的不行，除了止痛片没招，骨科无法解释，因为片子上看没有太大的损伤。风湿科化验正常，试过药也没用，她们也无法解释
患者
我这ppd阳性能说明啥吗
患者
为啥ppd阳性，tspot是阴性？
胡洋医生
中国人大部分人ppd都是阳性的。
胡洋医生
这两个是不同的检查，一个是体液免疫，一个是细胞免疫，这个要讲起来要讲一年。
胡洋医生
实在不行就试试我上面所说的检查和药物。
患者
那很多人做试管婴儿之前排查结核是做的什么检查，如果中国人大部分ppd都是阳性的话
胡洋医生
试管婴儿这一方面我不是特别了解，所以不知道做什么检查。
胡洋医生
一般我们认为肺结核的话，做胸部ct，如果没有病灶就没有结核。
患者
就是普通人排查结核都是通过什么办法呢，不一定人人都是肺结核呀。盆腔结核的咋办啊
胡洋医生
中国人每一个人都打过卡介苗，所以ppd阳性是很正常的，如果ppd阴性，则有可能不正常。
胡洋医生
pp对于中国人有意义的只有一种情况，就是幼年的时候做，如果阳性有意义，还有一种就是做了以后表面起水泡溃烂，这个说明体内有结核菌可能性很大。
胡洋医生
盆腔结核是有相应的症状的，可以取一些分泌物去做结核菌检查，如果检查不到的话，那也不能说明肯定有结核
胡洋医生
即使在教科书上，也明确提出有诊断性抗结核治疗这一说法，事实上在我们行医过程中，有50%的肺结核病人是找不到结核菌了，这些病人，如果胸部ct的影像特别符合结核的征象，是可以用结核药试着治疗的。
胡洋医生
不要说ppd，即使是tspot阳性，也不能说明体内肯定有结核。
患者
每一个人都打疫苗吗？我老家是安徽农村的，好像没有抗结核的疫苗啊
胡洋医生
有很多人都以为自己没有打过。事实上这个是强制接种的，只不过有人接种之后，身体上没有留下疤痕。
患者
那化验这还有多少意义呢，tspot阴性是不是可以证实结核菌不在活动期？
胡洋医生
所有的，血液化验都是间接性的，影响的因素太多了，有些人先天性的免疫抑制，这个检查也可能是阴性的。这种人得到结核反而会更严重。也就是说，所有的检查都不是绝对的
患者
我打过疫苗，貌似都是别的，我胳膊上有疤痕的。我不知道有没有抗结核的，一般都是几岁开始打？
胡洋医生
只能说，这个检查与临床诊断结核的符合率达到百分之八九十，这种已经是目前临床上能用于结核诊断的最高指标了。
患者
tspot吗
胡洋医生
一般出生后一个月就可以接种这个疫苗了。它的有效性维持3到4年
胡洋医生
对的
患者
农村也是强制的？
胡洋医生
这个又不贵
患者
那我一个月之后就打了，那我五周岁ppd两个加号，为什么还要吃药呢？只看到病历上写了胸片阴影。阴影是当时有肺结核还是并没有，只是预防？
胡洋医生
卡介苗的，作用只能维持3到4年，你有五周岁，有了这个问题的话，有可能是需要吃药的，当然你当时的情况到底是什么样，我也不好下结论
患者
农村里不是贵不贵，是有没有波及到农村。农村都有的话，那我就也应该打了。如果不是都有，我就没打。我只知道打的有天花，乙肝那些
胡洋医生
而且卡介苗是不能完全，阻止结核的感染的，他只能让结核感染之后的症状变轻，不至于发生结核性脑膜炎，这样重度结核。
胡洋医生
你膀子上有那个接种的疤痕，那就是打过
患者
啊，就三四年，那长大后不起作用了？
胡洋医生
中国人大部分都接触过结核菌，只要不发病，就相当于又重新接种了，只不过从呼吸道接种而已。
患者
别的疫苗不会留疤？
胡洋医生
没有其他的疫苗会留疤痕
患者
啊，这样的
患者
神了
患者
我两个胳膊都有疤
胡洋医生
那说明你父母小时候就怕你得结合，所以给你多种啊，一般人只要中一次就行了。
胡洋医生
我看到以前农村有人两个膀子接满了这个疫苗。
胡洋医生
都是，生了好几个没落下，好容易生了一男孩，所以接种很多。
患者
😁
胡洋医生
你在农村没见过吗
患者
我以为是接种其他的留下的疤
胡洋医生
疫苗只有卡介苗会留疤痕，其他的都没有疤痕的。
患者
每个人都有疤，我妈也有，只不过是井字
胡洋医生
以前是划痕，后来改用打针接种了，所以出来的样子不一样
患者
那我tspot阴性，再加血沉，crp阴性，无发热盗汗等，是不是可以证实基本没有结核活动
胡洋医生
我觉得你，结核活动的可能性是非常小的。
患者
那这个结核性风湿症，结核性反应关节炎是不是只有处于结核活动期才会发生，结核菌停止活动或者结核病已经钙化了，反应性关节炎也就消失了？还是结核菌虽然不活动了，反应性关节炎一直伴随？
胡洋医生
一般来说应该是跟结核活动有相关性的，但有少部分人是在结核治疗之后，也存在这个关节炎，或者在活动期有关节炎，负重后关节受到损伤，留下了后遗症。
患者
那就是连吃抗结核药物试试的必要性都没了？
胡洋医生
吃结核药一定要用指征的，否则你买不到药。
患者
就是说你们医院开药试试啊
患者
诊断性
胡洋医生
诊断性抗结核也是要有依据的，达到了诊断性抗结核的标准才能用药
患者
完了，就一次对话了。我多问一些。我爸爸30出头肺结核的，吃药十三个月治愈钙化。40多的时候他总是肠子绞痛好几年，肠镜没有什么大问题。就是好不了。也没有结核活动期的表现。然后他自行吃抗结核药物，肠子绞痛就痊愈了。所以是不是有时候结核菌活动不活动临床也不好判断的？你说的诊断性抗结核需要哪些依据？因为并不是人人都是肺结核。我现在是关节和盆腔痛。我的月经最近半年直接变得越来越少，也不正常的表现。
胡洋医生
肺结核诊断性抗结核治疗，甚至各种检查都没有找到结核菌的情况下，一定要有肺结核，肺部类似于结核的病灶，临床症状也非常像，血液的各项检查也符合，比如说，tspot强阳性。同时排除了其他感染的可能性，才可以用抗结核治疗。您父亲当年，肠子绞痛，肠镜不一定能检查到肠结核发作的部位。所以检查不到问题也是很正常的。盆腔疼痛和月经减少确实有可能是结核的，症状，但一般都会伴有长期的低热，消瘦乏力，食欲不振。如果没有这些症状，很难说跟结核有没有相关性，因为引起盆腔痛和月经减少的原因，实在是太多了。
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