幽门螺旋杆菌那些事，敲黑板

幽门螺杆菌是胃癌的高危因素，具有较高的感染率。近年来，幽门螺杆菌对一线抗生素的高耐药性问题成为临床根除治疗中最大的障碍。


1.目前影响我国临床成功根除幽门螺杆菌的主要因素有哪些？成功根除后，幽门螺杆菌的再感染率有多高？

影响幽门螺杆菌成功根除的因素主要有细菌、宿主、药物三个方面。从细菌方面来说，幽门螺杆菌定植于胃黏液下，与胃内的pH值密切相关，因此，我们常使用酸抑制剂进行根除。其次，若宿主存在代谢问题也会影响幽门螺杆菌的根除效果。我认为最主要的原因是治疗方案是否正确、用药是否规范、首次治疗是否选择高敏感的抗生素组合。



随着经济条件的改善以及大家对该疾病的重视，我国幽门螺杆菌的再感染率比预估低很多。最近，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组做了一个多中心的关于我国幽门螺杆菌根除后再感染的研究。结果显示，幽门螺杆菌治疗失败后的复发率为3%左右，这主要与选择的治疗方案不好有关；而根除后的再感染率仅为1%～1.5%，如果选择更优的治疗方案且在生活中注意避免交叉感染，其再感染率将会更低。

2.我国幽门螺杆菌对抗生素的耐药问题日益突出。针对这一现状，目前临床上主要采取了哪些应对策略？

幽门螺杆菌的耐药问题是医学界面临的一个巨大挑战，在不同国家，每种抗生素的耐药情况可能不一样。在我国，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等药物的耐药率较高。近年来，左氧氟沙星的耐药率明显上升，这可能与鸡、鸭等家禽的饲料中添加了抗生素进而导致原发性耐药有关。

克服幽门螺杆菌的耐药问题是全球医生努力的目标。我认为可以从以下几个方面入手：



首先，应规范用药。在不清楚宿主的耐药情况时，我们要根据我国第五次幽门螺杆菌感染处理共识”推荐的7个铋剂四联，即PPI+铋剂+两种抗生素。在抗生素的选择上，应尽量选择耐药率低的阿莫西林、四环素和呋喃唑酮两两组合成的高敏感抗生素组合，在首次治疗时提高根除率，这样就会显著降低耐药率。其次，积极开展国际共识正在推崇的药物敏感性试验，选择精准的高敏感抗生素组合方案可有效降低耐药率。



另外，规范用药、加强宣传及基层医生诊疗培训对降低耐药率至关重要。基层医生可选择的治疗药物较少，当首次治疗失败后，基层医生不应再继续治疗。因此，我们希望在全国推行规范化的幽门螺杆菌诊治示范门诊，患者到这些医院进行规范化治疗，既能够提高根除率，减少幽门螺杆菌的耐药率，也能让患者获益。最后，未来应多做一些多中心研究，探索新的、更好的治疗方案，如非抗生素药物、中药等，为临床治疗提供新思路、新方法。

3.幽门螺杆菌的根除治疗对我国胃癌的防控到底有怎样的意义？

胃癌是由多种因素造成的，主要与遗传、环境和饮食有关，而幽门螺杆菌是胃癌的最主要、最可控的病因。幽门螺杆菌感染可导致胃黏膜产生炎症、从而萎缩、肠化直至癌变。遗传因素不可改变，饮食和环境也不是一时能改变的，而幽门螺杆菌通过14天规范的治疗就可以根除。因此，国内外共识都把幽门螺杆菌的根除作为是胃癌预防中最可靠、最可控的因素。

胃癌的预防分为三级，一级预防指病因预防；二级预防是早发现、早治疗；三级预防指提高胃癌患者的生存率。其中，病因预防是最佳的预防方式，可减少胃癌的发病率。当胃癌已经发生时，通过内镜筛查，早发现、早治疗可显著提高患者的生存率。研究表明，进展期胃癌的5年生存率可能不到20%，而早期胃癌的5年生存率可达90%。因此，如果我们把关口前移，从病因上进行预防，不仅能提高患者的生存率，还可以降低胃癌的发病率。



2019年中国工程院院士李兆申牵头、多学科协作共同制定的《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识》提出根除幽门螺杆菌是胃癌的一级预防措施，这对未来我国胃癌的防控具有深远的意义。



山东临朐的一项研究从1995年起对患者进行5年、12年、22年的随访，结果表明，随着随访时间的延长，胃癌发生的风险越来越低，降低胃癌发生率由当初的30%以上增加至如今的50%以上；台湾妈祖岛的一项随访12年的研究结果显示，与未根除幽门螺杆菌组相比，根除幽门螺杆菌组降低胃癌的发生率达60%以上。这两项研究提示，根除幽门螺杆菌可以有效降低胃癌发生的风险，而且随访时间越长，降低风险的效果就越突出。因此，我们应该相信幽门螺杆菌导致的胃癌，尤其是肠型胃癌的治愈是可以实现的。

4.2020年发布的耐药地图中浙江和重庆地区甲硝唑的耐药率高达95%以上，请问江西省的耐药数据大概多高？

我国各地都有自己的耐药谱，如果能够通过政府的干预或疾控中心的号召将全国各个地方的耐药谱描绘出来将有非常重要的意义。

江西省从20世纪90年代末一直在做幽门螺杆菌的耐药调查，且每年都在更新。数据显示，江西省甲硝唑的耐药率在60%～70%左右，左氧氟沙星在20%以上，克拉霉素仅在20%左右。耐药率可能会随着医生用药频度的降低而发生变化。近几年，江西省几乎不选用甲硝唑而是选择耐药性低的阿莫西林加呋喃唑酮。甲硝唑具有剂量依赖性特征，如果要使用甲硝唑，我们可能会提高剂量到0.4g，qid，这样根除效果就会明显提升。有些医生可能会担心呋喃唑酮的副反应，但实际上，呋喃唑酮是一个既符合国情又廉价有效的药物，关键在于怎么用好它。首先疗程不能长，最长时间为14天；其次，剂量不要超量，根据药典，每天剂量不超过0.4g，总剂量不超过4g。总之，临床医生应充分了解当地耐药情况并规避耐药率高的抗生素，这将有助于提高幽门螺杆菌的根除率。