浅谈遗传性球形红细胞增多症

遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis，HS)由于红细胞膜的骨架蛋白缺陷所导致的一种遗传性溶血性贫血，由于红细胞膜骨架蛋白发生缺陷，细胞膜通透性发生改变，钠泵出现异常，导致红细胞形成球形，容易在脾脏被破坏，出血溶血，如果溶血的速度超过了骨髓的代偿能力就会出现贫血、黄疸，长期贫血可使组织器官处于缺氧状态，严重时可出现心功能不全，病情继续加重可出现溶血危象、再障危象等严重并发症，严重者可危及生命。其他并发症是胆石症，由于胆红素过度排泄，沉积在胆道里，造成胆石的形成。本病大部分是常染色体显性遗传，少部分是常染色体隐性遗传，染色体显性遗传子女有50%的发病机会，较多的是第8号染色体短壁的缺失。本病一般情况下可不发病，但出现过度劳累、受寒或感冒，会导致溶血加速，可导致发病。现对1例遗传性球形红细胞增多症报道如下：

病例资料：

患者女性，19岁，学生，幼年4岁时发病，主要症状为黄疸， 11岁时因黄疸加重伴上腹痛，上腹部CT提示胆囊结石、胆总管下段结石、脾肿大，行ERCP术及胆囊切除治疗，术中见胆囊结石2枚，直径0.6cm，胆总管泥沙样结石，术后病理示慢性胆囊炎、术后予熊去氧胆酸 250mg po tid治疗，仍反复有中度黄疸及轻度贫血，同年行腹部彩超检查脾肿大（脾脏厚度41mm、肋下39mm），肝活检示肝细胞水肿、变性，肝索排列整齐，汇管区少量慢性炎细胞浸润，骨髓细胞形态学分析示红系增生活跃占67%，成熟红细胞明显大小不一，嗜多色性成熟红细胞明显增多，提示为溶血性贫血，行抗人球蛋白试验、血红蛋白电泳、酸溶血试验检查均阴性。2018年6月因学业繁重及同时做*工作劳累后黄疸及贫血加重，并出现乏力及活动后心慌等表现，肝功能提示TB 275umol/L、DB 22umol/L，血常规HB 78g/L、Ret 23.3%,外周血红细胞形态检查见红细胞形态异常，浓染+球形≥20%，红细胞体积缩小，大小不一，*淡然区明显缩小，红细胞渗透脆性试验初溶及全溶均高于正常值，追踪家系调查，其母及其弟弟红细胞形态检查均异常，最终确诊为遗传性球形红细胞增多症。于2018-08-07行脾切除，术中见脾脏较正常大约3倍，术后病理示脾脏红髓淤血，纤维组织增生，白髓萎缩，术后随访三月，复查血常规HB稳定在130-150g/L之间，肝功能总胆红素及间接胆红素均正常，PLT 增高，一直口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗。

遗传性球形红细胞增多症临床表现主要为贫血、黄疸和脾肿大，根据病情严重程度分轻型、中间型、重型三种，轻型多在儿童时期发病，由于儿童骨髓代偿能力很强，往往不出现贫血，中间型占发病人群中约2/3，多在儿童时期发病，轻到中度贫血，脾肿大，重型占少数人群，严重贫血可出现急性溶血发作或再障危象。该病诊断主要根据临床表现、阳性家族史及实验室检查，外周血涂片球形红细胞比例超过10%，红细胞脆性试验即红细胞开始溶血和完全溶血超过正常0.08%就达到诊断标准。该病需与继发性球形红细胞增多症鉴别，需做Coomb^,s试验，HS患者Coomb^,s直接、间接均阴性，继发性球形红细胞增多症是阳性，继发性球形红细胞增多症还有原发病表现，继发性球形红细胞增多症常发生于免疫性溶血性贫血，这些病往往继发于自身免疫性疾病如SLE或淋巴增殖系统肿瘤，如淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病。该病容易误诊，第一贫血、黄疸症状较轻，多由受凉、感染引起，经抗感染治疗后好转或自行缓解，不易引起重视因而被忽略；第二有发病，但临床上被误诊为黄疸型肝炎或其他一些肝病；第三诊断手段粗略，像血常规，外周血涂片和红细胞脆性试验这些传统的诊断手段诊断效率有限，导致怀疑遗传性球形红细胞增多症但得不到确诊。 

治疗方法目前主要是补充叶酸、输注浓缩红细胞和脾切除，轻到中度贫血，可补充叶酸，因红细胞生成需消耗叶酸， HB＜60g/L时需输注浓缩红细胞，输注的红细胞有一定生存期限，如溶血没有得到改善，又会回到贫血状态。补充叶酸及输注红细胞是对症处理的措施，对疾病的缓解不能起到根本治疗作用，目前的治疗方法主要依靠脾切除，脾切除是治疗遗传性也就是红细胞膜缺陷疾病中疗效最好的，脾是红细胞破坏的场所，脾切除虽然红细胞膜的缺陷依然存在，但减少了红细胞破坏这个过程，改善了临床贫血症状，90%病人通过脾切除，病情可以获得明显改善，具有跟正常人一样的寿命。脾切除后，人体会容易对一些有荚膜的细菌产生感染，需要给予肺炎链球菌疫苗注射或长效青霉素来预防感染，以避免脾切除后爆发性感染（OPSI）发生。另外术后会发生肠系膜和门静脉栓塞，一旦证实，需要抗凝治疗来疏通微循环，脾切除后会出现缺血性心脏病，这些均跟脾切除以后血小板增高有关。脾脏切除时应注意有无副脾，如果有应同时切除。符合下列条件需做脾切除手术：⑴HB＜80g/L，Ret＞10% ⑵HB 80g/L—110 g/L，Ret 8%—10%，具有以下情况：①贫血影响生活质量或体能活动②贫血影响重要脏器功能，如出现心衰③出现髓外造血病灶。一般做脾切除，年龄要到10岁以后，这样比较安全。

遗传性球形红细胞增多症治疗后有复发可能，因为没有治愈，如再次受到感染或者劳累，情绪激动等原因都可能造成复发。目前所采取的手段只是改善了临床贫血症状，减少红细胞破坏这个几率，并没有彻底纠正红细胞膜的缺陷，所以这个病目前来讲不能治愈。