成人DDH治疗方法

成人DDH治疗方法有多种，治疗策略多根据疾病分型和并发骨关节炎程度决定。
1 成人DDH分型
1．1 Crowe分型与Hartofilakidis分型
Crowe等于1979年提出DDH分型，该分型依据为股骨头从真臼移位的程度。骨盆正位X线平片中正常髋关节股骨头颈交界下缘与两泪滴点下缘连线的垂直距离几乎为0，计算此垂直距离与骨盆高度(髂棘最高点至坐骨结节下缘高度)的比值即可评估髋关节脱位程度；成人股骨头高度与骨盆高度比为1：5，故可通过测量股骨头高度计算出该比值。
Crowe分型具体有4型：I型为股骨头移位距股骨头高度Hartofilakidis等于1996年提出的DDH分型，依据的是股骨头和髋臼相对位置。即在Crowe分型基础上分为3型：删为髋关节发育不良，即虽有不同程度不全脱位，但股骨头仍位于真臼内；Ⅱ型为髋关节低位脱位，股骨头位于假臼内，但假臼下唇仍与真臼上唇毗连或重叠其上，术中真臼易被忽略；11I型为髋关节高位脱位，股骨头向后上方移位，假臼位于真臼后上方髂骨翼上且与真、假臼均无接触。
Crowe分型和Hartofilakidis分型具有测量简便、分型效果直观等特点，临床应用非常广泛。Decking等报道对51例(62髋)成人DDH患者(18～82岁，平均54岁)进行3个月随访，横向(观察者问)及纵向(同一观察者)研究&owe分型及Hartofilakidis分型的可靠性，结果表明横向对比测试中Crowe分型和Hartofilakidis分型Kappa加权系数分别为0．82和0．75，纵向对比试验中两者Kappa加权系数分别为0．86和0．79；据此认为，两种分型系统均可用于评价和比较髋臼脱位程度，但若为远期临床研究，建议采用临床普遍应用的Crowe分型。
Yiannakopoulos等报道对102例(158髋)成人DDH进行Hartofilakidis分型可靠性和有效性评估，认为Hartofilakidis分型系统可满足对接受全髋关节置换术(THA)成人DDH患者骨盆畸形的评估，同时亦可有效评估继发髋骨关节炎所致骨质缺损。
1．2 Eftekhar分型与Kerboul分型
Eftekhar等于1978年基于股骨头脱位程度提出一种影像学分型方法，即将髋关节发育不良严重程度划分成从髋臼发育不良至完全性髋关节脱位4个阶段，第1阶段：髋臼轻度变长及发育不良，且存有股骨头发育畸形；第2阶段：存在与真臼部分重叠的假臼；第3阶段：存在高位、独立的假臼；第4阶段：股骨头向上、向后脱位，但与髂骨翼不接触。
Kerboul等于1987年基于骨盆正位x线平片中股骨头与真臼相对位置变换，将髋臼发育不良分为3型：A型为髋关节前脱位，股骨头位于真臼前方；B型为髋关节中间脱位，股骨头与髂骨接触，与真臼处于同一冠状面；C型为髋关节后脱位，股骨头完全脱位，位于真臼后方或上方。
值得注意的是，Brunner等在考察Kerboul分型可靠性时发现，实际操作中很难通过单一骨盆正位X线平片确定股骨头相对真臼的位置，往往需要补充摄骨盆侧位X线平片。Kerboul分型与Eftekhar分型均依据股骨头与真臼相对位置进行分型，存有量化度低、分型标准不严格等问题。
但这两种分型操作简单，结果简明，临床上也常用于THA前概况了解骨盆局部解剖结构。Brunner等报道对这两种分型、Crowe分型和Hartofilakidis分型进行可靠性比较研究，结果显示Kerboul分型和Eftekhar分型具备一定的临床横向和纵向可靠性，但并未达到临床上长期广泛应用的Crowe分型和Hartofilakidis分型水平；临床实践亦表明这两种分型对指导骨科医师手术和治疗的作用并不理想，因此认为文献报道中常用且随访数据更丰富的Crowe分型和Hartofilakidis分型较之Kerhoul分型和Eftekhar分型更适用于临床DDH分型。
1．3 改良相关分型
Dilaveroglu等研究报道提示，Crowe分型与Hartofilakidis分型对手术方式选择和术后并发症预测的帮助不大，并在对380例(412髋)成人DDH患者为期10年治疗随访基础上提出改良的成人DDH分型方法，即I型为髋关节半脱位60。)；Ⅲ型为髋关节半脱位>75%；Ⅳ型为髋关节全脱位(Ⅳa型为真臼上缘与大粗隆线距离2．5 cm)。
Dilaveroglu等总结认为，该分型方法与传统分型相比，可更有效地评估DDH继发的髋骨关节炎，有助于骨科医生选择手术方案并预测手术效果。
Gaston等报道认为，现有DDH分型忽视了股骨几何形态及重建后患肢长度问题，同时也无法预测THA手术中可能遇到的特殊问题；对50例成人DDH病例随访研究后提出将骨盆和股骨作为单独组分进行分型，即骨盆分型中A工型为髋臼发育不良，AⅡ型为髋关节低位脱位而真臼仍存在，AⅢ型为手术后髋臼(AⅢa型为含金属植入物，Alllb型为不含金属植入物)；股骨分型中FI型为股骨端发育不良但仍在真臼或低位髋臼内，FⅡ型为高位股骨，FⅢ型为手术后股骨(FⅢa型为含金属植入物，Flllb型为不含金属植入物)。
Gaston等总结认为该分型有助于制定手术计划，预测术中技术问题及术后效果。上述两种新分型方法较之传统分型方法在细节上有了更多进步，实质上是对先前成人DDH临床治疗实践经验的总结和提高，这种进步往往依据已广泛临床应用多年的分型方法，从而作出经验性修改及优化，但本质上仍未走出以骨盆正位X线平片为基础的旧技术体系。受基础检查手段的限制，加之分型方法较复杂和繁琐，故新分型方法的临床可行性和可靠性并未有更多提升，临床应用也有限。
1．4 基于骨盆正位X线平片的分型共有问题及不足
以上介绍的2种常用DDH分型及2种新分型均以骨盆正位X线平片为测量和分型依据，具有方法简单、患者经济负担小、数据易获取、分型结果直观简洁等优势，但无论是应用较多的Crowe分型、Hartofilakidis分型，还是其他分型，均存在传统X线平片作分型依据所共有的问题和不足。
Nelitz等报道对100例成人DDH骨盆正位X线平片中心一边缘角、臼顶倾斜角、颈干角等系列参数进行测量分析及3个月随访复查，认为基于骨盆正位x线平片的成人DDH分型方法具有良好可靠性，但对髋臼指数及髋臼角的测量效果不理想。
Engesater等报道对95例中青年DDH患者骨盆正位X线平片中心一边缘角、Sharp角、髋臼深一宽指数等1 1项对DDH诊断分型有重要意义的参数进行测量并作横向(测量者间)和纵向(同一测量者)可靠性及人工测量和计算机辅助测量可靠性比较，最终提示测量结果存在明显的主观差异，这种差异在人工测量和计算机辅助测量中不同测量者之间均存在。
Stubbs等报道分别采用骨盆X线平片和三维重建方法测量30例成人DDH病例骨盆中心一边缘角、臼顶倾斜角、Sharp角及髋臼深一宽指数，同时估算髋关节曲面面积及髋臼容量，结果显示骨盆X线平片DDH分型对评价程度较轻患者的可靠性存疑，对估算髋关节曲面面积及髋臼容量等几乎无作用，在其他数据测量上与三维CT效果类似；据此认为，三维CT是一种较传统骨盆X线平片更精确的检查成人轻度DDH的手段。
Lee等研究报道髋臼覆盖程度测量和评价中常用参数的可靠性，认为骨盆X线平片测量中心一边缘角、髋臼深度及髋臼角等参数的横向可靠性和纵向可靠性均可接受，但如果髋臼后缘不能良好定位或定位出现差异，就会非常明显地影响测定结果。
Troelsen报道对传统骨盆X线平片测量数据与CT扫描数据结果的一致性进行细致对比，结果显示CT扫描提供的临床证据比传统骨盆正位x线平片更客观，故提示任何临床医师均不应只凭借骨盆正位X线平片提供的视觉信息对患者病情作出主观评价，因为这将使常用数据测量产生明显误差，甚至对患者病情作出错误判断。
2 治疗策略
成人DDH治疗方法较多，主要包括骨盆截骨术(早期行髋臼周围截骨术、中期行骨盆内移截骨术及髋臼加盖术)、髋关节置换术(THA、髋关节表面置换术)及髋关节融合术，应根据髋臼发育不良临床发展阶段及继发髋骨关节炎严重程度选择相应治疗方法。
2．1 骨盆截骨术
成人DDH早期治疗旨在纠正髋臼及股骨近端畸形，增大髋关节承重面积，恢复髋臼透明软骨覆盖并重建髋关节正常生物力学关系。由于成人DDH患者年龄、症状、髋关节畸形程度及继发髋骨关节炎程度不同，骨盆截骨术疗效亦有差异，因此最好选择在髋关节发生严重退行性变之前施行手术。
Ganz等于1988年首先报道经Smith-Peterson入路对青少年和成人DDH患者(年龄最大为56岁)行Bernese髋臼周围截骨术(又称Ganz截骨术)，并先后报道治疗75例患者。该术式最佳适应证为髋关节疼痛且股骨头位于中心复位状态的成人DDH。Bernese截骨术技术难度较高，可因产生髋关节移位而导致屈髋受限。
Hussell等回顾性分析500例Bernese截骨术，结果提示该术式术后并发症发生率与手术医师对手术技术掌握程度有很大关系。Trousdale等报道对42例接受Bernese截骨术的DDH患者进行4年随访，发现患者术后平均Harris评分提高24分。
Sakai等近期回顾性分析50例(59髋)接受圆顶形骨盆截骨术(DPO，Bernese截骨术改良术式，具有更大受力面积及更好术后肢体长度恢复效果)的DDH患者，术后最少随访20年显示63．6%患者疼痛情况、行走能力及髋臼覆盖面积均有改善；据此提出，截骨术后DDH患者再需接受THA的4要素为高龄、术前即出现Trendelenburg征、术前X线平片示髋关节脱位评分高、术前髋臼指数低。
骨盆内移截骨术由Chiari于1953年设计并报道。这是一种挽救性手术，不改变髋臼方向和泪点位置，主要适用于髋臼不连续且髋关节半脱位的成人DDH。Lack等回顾性分析82例接受Chiari截骨术的成人DDH病例，其中18例随访结果显示超过75%患者获得良好疗效，但手术时年龄>44岁患者的术后效果较差。
Dial截骨术也常应用于DDH年轻患者，该术式为关节内截骨，不改变泪点位置。Miller等报道对37例(44髋)成人DDH病例施行Dial截骨术，术后平均12．6年随访显示，73%患者术后疗效满意。
Hirose等报道对28例接受髋臼加盖术的成人DDH患者进行长达20年随访，患者日本骨科协会(JOA)评分由术前平均76分上升至平均82分，疼痛评分由术前24分上升至33分，髋臼覆盖面积和容积也有明显改善；据此认为，髋臼加盖术长期疗效较好。
2．2 THA
DDH发展至中晚期，可并发髋骨关节炎。患者关节软骨破坏，软骨下骨质外露及囊性变，骨质增生硬化呈象牙样变，关节间隙变窄甚至消失，此时髋关节活动困难或几乎无活动度，临床症状明显，需行THA。对DDH患者施行THA的技术难度较大，而成人DDH分型则对THA手术计划有重要意义，目前最常采用Crowe分型和Hartofilakidis分型。
Hartofilakidis等报道采用Hartofilakidis分型对66例(86髋)成人DDH病例施行THA并进行平均7年随访，结果显示临床和影像学检查随访结果均令人满意，仅有2例因假体松动分别于术后5．3年和7．5年接受翻修术，THA假体5年存活率达100%，10年存活率为93．2%。
Ualdini等报道采用&owe分型对28例(34髋)成人DDH患者施行THA并进行平均12年随访，结果显示患者平均Harris评分由术前56±9上升至90±9，影像学随访显示术后骨质愈合良好，有6髋出现骨质吸收现象，但未发生假体松动，无一例需要翻修。
Schofer等报道采用Crowe分型对101例(118髋)成人DDH患者施行THA并用自体骨重建髋臼，术后平均68个月随访显示平均Merle d’Aubigne髋关节功能评分由9分提高至16分，有7例(6．7%)于术后平均90个月后因假体无菌性松动而接受翻修术；据此认为，THA中自体骨重建髋臼可达到理想的中短期疗效。
3 分型对治疗的指导意义
3．1 决定治疗方案
大多数分型系统均能反映成人DDH病变严重程度，同时结合患者年龄、临床症状、髋关节畸形程度，有助于治疗方式，如保守治疗、骨盆截骨术或THA的选择。多数学者认为，DDH早期患者手术治疗难度和风险低，预后效果理想。如果患者临床症状明显，符合相关适应证，则应尽早施行THA。
Wang等近期报道对80例Crowe I,lI型成人DDH患者施行髋关节表面置换术或THA，分组对比研究显示，Crowe I．II型成人DDH患者经髋关节表面置换术治疗的疗效也很满意，且术后可获得更好的髋关节活动度及短中期安全性。
3．2 制定THA手术方案
成人DDH患者髋臼和股骨近端发育异常和髋关节周围组织病理改变，使得施行THA时对手术医生的操作技术要求非常高，尤其是针对髋臼侧重建和股骨侧截骨[273解决下肢不等长问题及恢复下肢长度后神经损伤问题。
因此，完善术前计划，确定髋臼重建方式、股骨截骨量多少及假体放置角度就显得十分重要。目前临床常用的分型系统基本为基于头臼相对位置的分型，对于指导髋臼重建时新臼位置和股骨截骨及预测手术难度均有重要意义。
Crowe等究认为，对CroweⅠ型成人DDH患者施行THA的手术难度与严重髋骨关节炎患者THA相比，无明显差异。Dapuzzo等在对THA术中髋臼侧处理研究中发现，髋臼骨储备及覆盖范围对THA手术方案制定有着非常重大影响，往往决定是否需植骨或改变髋臼假体位置，以便更稳固地放置臼杯，而基于骨盆x线平片的传统分型则基本上无法准确测定这两个参数。
Baz等报道对15例(21髋)Crowe IV型成人DDH患者施行THA时采取粗隆下截骨策略，并获得满意疗效；据此认为，对Crowe分型较高的成人DDH患者施行THA术中粗隆下截骨，既改善术后髋关节活动度，又降低神经损伤等并发症发生率，是一种有效可靠的治疗方法。
Takigami等在80例(90髋)成人DDH患者THA时发现，针对不同Crowe分型等级的臼杯假体倾斜角和前倾角的相应调整，有助于确保术后假体稳定前提下获得最理想的髋臼覆盖率。总之，随着患者DDH分型等级的提高，THA手术难度显著增*r>3．3 判断THA预后
Jaroszynski等报道对58例(67髋)成人DDH(Hartofilakidis工型39髋，Ⅱ型17髋，Ⅲ型11髋)施行THA并平均随访10年，结果显示髋臼假体和股骨柄假体远期生存率与年龄、性别及假体类型关系不大，与术前分型(即脱位程度)关系密切，其中I型患者平均生存率为14年，Ⅱ型患者为11．5年，Ⅲ型患者为10．1年；因此认为，对HartofilakidisⅡ型及Ⅲ型成人DDH患者施行THA较I型患者困难，预后也较差。
Kumar等在对58例成人DDH患者(Crowe工型51例，Ⅱ型6例，Ⅳ型1例)施行THA并平均随访4年，结果显示与上述研究报道的情况相同，采用其他分型方法的术后随访及可靠性研究也得出相似结论；因此可以认为，目前临床常见的成人DDH分型等级越高，THA预后越差