急性胆道感染：如何选用抗菌药，请看过来～

据统计，全球 5 % ~ 15 % 的人群存在胆道系统结石，其中每年有 1 % ~ 3 % 的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。

急性胆道感染如不及时治疗，则可能发生胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿严重者AOSC等严重并发症。

抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗。

1.致病菌：

在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占 2/3，前 3 位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。

革兰阳性细菌前 3 位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。


2.抗菌治疗原则：

抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗，抗菌治疗的目的是让病人除急诊外还可择期行引流手术。

在选择经验性抗生素时，需要考虑多种因素，包括敏感细菌、药代动力学和药效学、局部抗菌谱、抗菌药物使用史、肾功能和肝功能、过敏史和其他不良事件史等。


对于不同患者，应遵循不同的原则：

1.感染性休克者：
应在 1 h 内给予适当的抗菌治疗

2.轻、中度急性胆道感染者：
只能在术前和术中进行抗菌治疗

3.重度急性胆道感染者：
在确诊 6 小时内开始抗菌治疗，感染得到控制后，疗程为 4-7 天。

4.胆囊周围有脓肿或穿孔者：
抗菌治疗应持续至病人无发热、白细胞正常、无腹部阳性体征。



A.新手入门：经验性抗菌药物选择：

应根据患者病情进行不同的治疗，来看下面这张图：

经验性抗菌药物选择见下图：

B.高手进阶：从药物入胆能力入手：

为了达到更好的疗效，除了关注药物的药效学，还应该根据其药代动力学选择最佳抗菌药物。

特别是对于合并胆道梗阻的患者，部分抗菌药物穿透胆囊的能力较差，可能疗效不佳。

药物的入胆能力为：胆汁浓度/血清浓度。

常用抗菌药的入胆能力如下表所示：

需要特别指出的是，头孢哌酮主要经胆汁排泄，部分经尿液排泄，在给药后1～3小时，胆汁中浓度达到最高峰，可比同期血清浓度高出近100倍。

针对敏感菌株，头孢哌酮及其含酶抑制剂的复方制剂在胆道感染时有较好疗效。

但也需注意，在严重胆道梗阻时，由于排出受阻，可能需要适当调整剂量，特别是对于合并肾功能不全的患者。