【医学】胆囊切除术的手术指征
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2019-07-27
马涛外科副主任医师原创
浙江大学医学院第一医院

鉴于大家对胆囊结石、胆囊息肉治疗的问题比较多,我在这里整理了一下胆囊切除术的手术指征,供大家参考。

症状性胆囊结石

胆囊结石的发病率女性明显高于男性,针对胆囊结石高危因素,有个“4F”的说法,这四个“F”分别指代女性(Female)、生育史(Fertilization)、年龄四十岁左右(Forty)及Fat(肥胖),意指胆囊结石的高发人群是肥胖的已婚育中年妇女。但男性发生急性结石性胆囊炎的概率却明显高于女性,导致两个性别在结石性胆囊炎上的发病率几乎一致。对于反复发作胆绞痛、急性胆囊炎或慢性胆囊炎的胆囊结石患者,手术切除是最佳选择。原因有三:一是胆囊癌变的风险显著增加,特别是胆囊炎长期(>10年)反复发作的患者;二是胆囊炎急性发作可能会导致严重的后果,如胆囊穿孔、坏疽性胆囊炎、败血症等;三是可能诱发急性胆源性胰腺炎、结石性肠梗阻等其他相关疾病。

无症状的胆囊结石但伴随有其他表现或疾病

据研究统计,无症状的胆囊结石一生中引起胆绞痛或胆囊炎发作的概率仅约为20%,且无症状胆囊结石20年的累积致癌率仅1%,因此,大多数的无症状胆囊结石患者无需行胆囊切除术。但若存在以下几种情况,仍然建议行胆囊切除术。

(1)萎缩性胆囊炎:是胆囊长期慢性炎症的结果,癌变风险增加。

(2)充满型胆囊结石:此情况下胆囊已失去应有的胆汁贮存和浓缩功能,且往往结石时间长,长期的胆囊慢性炎症导致癌变风险增加。

(3)结石直径大于3cm:虽然目前结石大小与胆囊癌的发病风险并无直接关联,但结石体积可侧面反映结石的存在时间和胆囊受慢性炎症刺激的时间。据报道,若结石直径大于3cm,胆囊癌发生率明显升高,因此,倾向于主张手术切除胆囊。

(4)其他:这些情况包括存在下列情况的胆囊结石病人:镰刀型细胞贫血症、长期全肠外营养、慢性免疫抑制状态、需长期派往无足够医疗条件的地区工作(极地、军人、维和部队)、因为其他原因需要进行上腹部手术。

单发胆囊息肉>1cm

胆囊息肉有很多种类型,其中最常见的是胆固醇性息肉(发病率约9-26%),与之相比,腺瘤样息肉的发病率(约0.5%)则低的多,但因为有癌变风险,更需要引起重视。前者通常为多发性,后者往往表现为单发。对于腺瘤样息肉而言,若息肉直径达1cm,癌变率可高达20%,甚至有报道可达43-77%,而若息肉直径大于2cm,则癌变率几乎达100%。日本一项研究报道则发现,若息肉小于1cm,癌变率为6%,息肉在1-2cm之间,癌变率为37.5%。因此,单发腺瘤样息肉大于1cm的患者推荐行胆囊切除,特别是年龄超过50岁的患者。胆固醇性息肉则没有任何癌变的可能,本身为附着于胆囊壁的胆固醇分子结晶,单颗直径很少超过1cm,若诊断明确无需手术。因此,临床上有效区分腺瘤样息肉和胆固醇息肉可指导手术决策,但遗憾的是目前并没有很准确的鉴别方法。通常来讲,胆固醇息肉多发,形态多样,超声检查呈现较高的回声;腺瘤样息肉通常为单发,超声检查为等回声,增强CT或MRI扫描可强化。

瓷化胆囊

为胆囊长期反复炎症发作引起的胆囊壁广泛钙化,影像学表现为显著钙化的胆囊,因此称之为瓷化胆囊。据报道瓷化胆囊的癌变率高达10-50%。

  1.   非结石性胆囊炎

  2.   诱发急性胆源性胰腺炎发作的胆囊结石

  3.   其他无法与胆囊癌明确鉴别的疾病

若所有检验检查手段均不能排除胆囊癌变可能,应行胆囊切除术。这可能是黄色肉芽肿性胆囊炎、也可能是术前未诊断明确的胆囊腺肌症。胆囊腺肌症既往曾被认为是胆囊癌的高发因素,然而,一系列大样本临床研究表明,胆囊腺肌症患者并不增加癌变风险,因此,若临床诊断明确的胆囊腺肌症,胆囊切除术是没有必要的。

(以上内容为笔者的临床经验,并同时参考了Uptodate循证医学数据库及《Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas 6thEdition》的相关章节。)


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马涛 外科 副主任医师
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