2018肺癌指南之十，治疗

5.5　SCLC和LCNEC的治疗

5.5.1　SCLC患者的治疗

（1）局限期SCLC患者的治疗（图10）。①可手术局限期SCLC患者（T1~2N0）的治疗：经系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1~2N0患者，推荐根治性手术，术式为肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术（2A类推荐证据）；术后病理提示N0的患者推荐辅助化疗，方案包括依托泊苷+顺铂、依托泊苷+卡铂（2A类推荐证据）；术后病理提示N1和N2的患者，推荐行辅助化疗合并胸部放疗（2A类推荐证据），同步或序贯均可。辅助化疗方案推荐依托泊苷+顺铂（1类推荐证据）。可以根据患者的实际情况决定是否行预防性脑照射（prophylactic cranial irradiation，PCI）（1类推荐证据）。②不可手术局限期SCLC患者（超过T1~2N0或不能手术的T1~2N0）的治疗：美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）PS评分0~2分的患者：化疗同步胸部放疗为标准治疗（1类推荐证据）。化疗方案为依托泊苷+顺铂（1类推荐证据）和依托泊苷+卡铂（1类推荐证据）。胸部放疗应在化疗的第1个至第2个周期尽早介入。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。放疗最佳剂量和方案尚未确定，推荐胸部放疗总剂量为45 Gy，1.5 Gy/次，2次/d，3周；或总剂量为60~70 Gy，1.8~2.0 Gy/次，1次/d，6~8周。对于特殊的临床情况，如肿瘤巨大、合并肺损害、阻塞性肺不张等，可考虑2个周期化疗后进行放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行PCI（1类推荐证据）。ECOG PS评分3~4分（由SCLC所致）患者：应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗（单药方案或减量联合方案），如果治疗后PS评分能达到2分以上，可考虑给予同步或序贯放疗，如果PS评分仍无法恢复至2分以上，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行PCI（1类推荐证据）。ECOG PS评分3~4分（非SCLC所致）患者：推荐最佳支持治疗。



注：若未特别标注，所有推荐均为2A类推荐证据；SCLC为小细胞肺癌；PS为功能状态

▲图10 局限期SCLC治疗流程图

（2）广泛期SCLC患者的一线治疗（图11）。①无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者的治疗：ECOG PS评分0~2分或3~4分（由SCLC所致）患者：推荐化疗+支持治疗。化疗方案包括EP方案（依托泊苷+顺铂）（1类推荐证据）、EC方案（依托泊苷+卡铂）（1类推荐证据）、IP方案（伊立替康+顺铂）（1类推荐证据）、IC方案（伊立替康+卡铂）（1类推荐证据），也可以选择依托泊苷+洛铂（2A类推荐证据）。化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可以加用胸部放疗（2A类推荐证据）；酌情谨慎选择PCI（2A类推荐证据）。ECOG PS评分3~4分（非SCLC所致）患者：推荐最佳支持治疗。②有症状的广泛期SCLC患者的治疗：对于上腔静脉综合征，临床症状严重者推荐先放疗后化疗（2A类推荐证据）；临床症状较轻者推荐先化疗后放疗（2A类推荐证据），同时给予吸氧、利尿、镇静、止痛等对症治疗。局部放疗的放射野应包括原发灶、整个纵隔区及两锁骨上区，要将上腔静脉包括在照射野内；放疗初期可有局部水肿加重，可配合激素和利尿剂辅助治疗；首次化疗剂量要大，应具有冲击性。放化疗结束后，根据患者具体情况决定是否行PCI（2A类推荐证据）。对于脊髓压迫症，如无特殊情况，患者应首先接受局部放疗，控制压迫症状，并给予EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗（2A类推荐证据）。由于脊髓压迫症的患者生存期较短，生命质量较差，所以对于胸部放疗和PCI的选择需综合考量多方因素，慎重选择（如完全缓解或部分缓解的患者可以放疗），但通常不建议手术减压治疗。对于骨转移，推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗+局部姑息外照射放疗±双膦酸盐治疗（2A类推荐证据）；骨折高危患者可采取骨科固定。对于阻塞性肺不张，推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗+胸部放疗（2A类推荐证据）。2个周期化疗后进行放疗是合理的，其易于明确病变范围，缩小照射体积，使患者能够耐受和完成放疗。③脑转移患者的治疗：对于无症状脑转移患者，推荐EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗，全身化疗结束后接受全脑放疗（2A类推荐证据），治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可给予胸部放疗（2A类推荐证据）。对于有症状脑转移患者，推荐全脑放疗与EP方案、EC方案、IP方案或IC方案化疗序贯进行（2A类推荐证据），治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可给予胸部放疗（2A类推荐证据）。



注：若未特别标注，所有推荐均为2A类推荐证据；SCLC为小细胞肺癌；PS为功能状态

▲图11 广泛期SCLC治疗流程图

（3）SCLC患者的PCI。制定PCI的治疗决策时应与患者及家属充分沟通，根据患者的具体情况，权衡利弊后确定。对于完全切除的局限期SCLC，根据实际情况决定是否接受PCI治疗（1类推荐证据）；对于获得完全缓解、部分缓解的局限期SCLC，推荐PCI（1类推荐证据）；对于广泛期SCLC，酌情考虑PCI（2A类推荐证据）。不推荐年龄>65岁、有严重的合并症、PS评分>2分、神经认知功能受损的患者行PCI。PCI应在化放疗结束后3周左右时开始，PCI之前应该行脑增强MRI检查，如证实无脑转移，可开始PCI。PCI的剂量为25 Gy，2周内分10次完成。

（4）二线治疗（图12）。①一线治疗后6个月内复发的ECOG PS评分0~2分患者：推荐选择静脉或口服拓扑替康化疗（2A类推荐证据），也可推荐患者参加临床试验或选用以下药物，包括伊立替康（2A类推荐证据）、紫杉醇（2A类推荐证据）、多西他赛（2A类推荐证据）、长春瑞滨（2A类推荐证据）、吉西他滨（2A类推荐证据）、替莫唑胺（2A类推荐证据）、环磷酰胺联合多柔比星及长春新碱（2A类推荐证据）。ECOG PS评分2分的患者可酌情减量或应用生长因子支持治疗。②一线治疗后6个月以上复发患者：选用原一线治疗方案。



注：若未特别标注，所有推荐均为2A类推荐证据；SCLC为小细胞肺癌；PS为功能状态

▲图12 复发或进展SCLC治疗流程图

（5）老年SCLC患者的治疗。对于老年SCLC患者，不能仅根据年龄确定治疗方案，根据机体功能状态指导治疗更有意义。如果老年患者有日常生活自理能力、体力状况良好、器官功能相对较好，应当接受标准联合化疗（如果有指征也可放疗），但因老年患者可能出现骨髓抑制、乏力和器官功能储备较差的概率更高，所以在治疗过程中应谨慎观察，以避免过高的风险。

5.5.2　肺LCNEC患者的治疗

肺LCNEC的发病率低，占肺癌的3%，目前尚无统一的治疗标准，推荐参考非鳞状细胞NSCLC的治疗原则，内科治疗可采用依托泊苷+铂类方案治疗（2B类推荐证据）。