乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南——中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范（2024年版）

循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌SLNB是一 项评估腋窝分期的活检技术，可准确地评价腋窝淋巴结的病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代ALND，从而显著减少手术的并发症，改善患者的生活质量；对于 SLN 1 ~ 2枚转移的患者，亦可有条件地安全替代ALND。此外，新辅助治疗后及内乳区SLNB也受到越来越多的关注。乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择，示踪剂的注射和术前淋巴显像，术中SLN的检出，SLN的术中及术后组织学、细胞学和分子病理学诊断，SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等。 

开展SLNB的必要条件 

1  多学科协作 SLNB需要外科、影像科、核医学科和病理科等多学科的团队协作。开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件。由于SLN 1 ~ 2枚转移及新辅助治疗后腋窝降期患者可以有条件地免除ALND，因此也需要肿瘤内科和放疗科医师加入到SLNB的多学科协作团队中来。 

2  学习曲线 完整的学习曲线对于提高SLNB的成功率、降低SLNB的假阴性率非常重要。开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析，以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成一定数量（如40例以上）的SLNB和ALND一致性的研究病例，使SLNB的成功率达到90%以上，假阴性率低于10%。 

3  知情同意 患者术前应在充分了解SLNB的成功率、假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB 替代ALND，并且理解在SLN检出失败时通常需进行常规ALND。 

SLNB指征 

SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。目前认为，可手术乳腺癌患者SLNB 的禁忌证仅包括炎性乳腺癌、临床查体腋窝淋巴结阳性并经穿刺活检证实为转移且未接受新辅助治疗及腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性的患者，cN2-3新辅助治疗后腋窝淋巴结临床阴性患者SLNB的准确性和安全性仍有待验证。腋窝淋巴结阳性和阴性患者均可进行内乳SLNB。由于SLNB仍具有一定的创伤性和术后并发症，经过严格选择的患者可以考虑豁免SLNB。 

SLNB操作规范 

1  示踪剂 乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素示踪剂。首先推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。荧光示踪技术可作为可选的前哨淋巴结示踪技术。纳米炭作为淋巴示踪剂的价值有待进一步证实。经过严格的学习曲线和熟练操作后，也可以单用蓝染料或核素示踪剂。 ⑴ 蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝（美兰），示踪用盐酸米托蒽醌注射液是国内首个获批适应证的乳腺癌SLNB示踪剂，其成功率、准确性和安全性获得Ⅲ期临床试验证实。上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。 ⑵ 核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5 ~ 10 min，标记率大于90%，标记核素强度（0.5 ~ 1.0）mCi/（0.5 ~ 2.0）mL。 是否采用220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者、胎儿及医务人员均是安全的，不需要特别防护。 ⑶ 注射部位：亚甲蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率 和假阴性率。示踪用盐酸米托蒽醌注射液保乳患者推荐肿瘤周围皮下深部注射，乳房切除患者同亚甲蓝。如进行内乳区SLNB，需采用核素示踪剂、适当增加示踪剂体积并在超声引导下确保其⑷ 注射时间：核素示踪剂的注射时间一般要求术前3 ~ 18 h，采用皮内注射可以缩短到术前30 min。蓝染料示踪剂术前10 ~ 15 min⑸ 术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN、特别是保乳术后同侧复发/再发患者再次SLNB，但术前淋巴显像对于初次腋窝SLN的完全检出并非必需。

2  SLN术中确认与检出 ⑴ 腋窝SLNB无论是乳房切除手术，还是保乳手术，一般情况下，SLNB应先于乳房手术，特别是单用蓝染料示踪剂时。单用或联合使用核素示踪剂时，为节省手术时间，也可在保乳手术后进行SLNB。推荐常规开放术式SLNB，保乳患者腋窝区下缘弧形切口，长约3 ~ 5 cm；乳房切除患者利用同侧乳房梭形切口，在完成上皮瓣游离后行SLNB，无需额外切口。术中SLN的确定因示踪剂而异，染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第1个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结，术中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用染料法和（或）核素法检出SLN后，应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。⑵ 内乳SLNB作为区域淋巴结的微创分期技术，内乳 SLNB（IM-SLNB）意义在于明确内乳淋巴结的 组织学诊断以制定更为精准的区域治疗策略。ALN转移状况是内乳淋巴结转移最重要的预测指标，IM-SLNB可在临床ALN阳性患者中实施，也可选择在临床ALN阴性（内乳淋巴结高转移风险，腋窝SLN阳性且为*/内侧肿瘤）患者中实施。推荐单用核素示踪剂（99mTc-硫胶体）行IM-SLNB并于术前行单光子发射计算机体层成像 （single photon emission computed tomography， SPECT）/CT淋巴显像。术前3 ~ 18 h超声引导下乳腺不同象限腺体层内多点注射，注射部位通常选择在乳晕周边区6点和12点位置，距*2 ~ 3 cm。核素示踪剂放射性强度一般为 0.5 ~ 1.0 mCi，可使用生理盐水或灭菌注射用水稀释增加注射体积以达到一定的组织张力（推荐注射体积＞0.5 mL/点）。推荐采用经肋间路径平行肋骨切开肋间肌、通过术中γ探测仪协助定位进行IM-SLNB。 ⑶ 新辅助治疗后SLNB cN0患者接受新辅助治疗行SLNB的时机曾备受关注，目前推荐首选新辅助治疗后SLNB，特别是对于HER2阳性及TNBC患者，可使更多患者避免ALND及区域放疗。新辅助治疗前SLNB是可行的，但不推荐新辅助治疗前后进行两次SLNB。cN0患者新辅助治疗后SLNB示踪剂的选择与不接受新辅助治疗患者相同。并非所有cN+患者都适合新辅助治疗降期后SLNB替代ALND，临床淋巴结分期为cN2及以上的患者新辅助治疗后SLNB的准确性和安全性尚缺乏大样本量的研究。新辅助治疗前cN1的患者，更适合通过新辅助治疗降期保腋窝。经穿刺证实的cN1患者，新辅助治疗后降期为ycN0，满足以下条件的SLN阴性患者可以避免ALND：cT1- 3N1期，新辅助化疗前穿刺活检阳性的腋窝淋巴结放置标记夹并于术中SLNB检出或使用双示踪剂（核素+蓝染料）行SLNB并检出≥3枚SLN。经穿刺活检证实的cN+ 患者，新辅助治疗前通过超声引导将金属标记夹或采用19G穿刺针将125I粒子（活性1.6 ~ 7.0 MBq）放置到活检阳性淋巴结的皮质内。超过20%的金属标记夹新辅助治疗难以找到是其缺点，而且即使术前超声发现金属标记夹也需要进行术前金属导丝或者125I粒子标记。经穿刺活检证实cN+ 患者，新辅助治疗后仍为cN+ ，推荐直接行ALND。 

SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断 

1  SLN的术中诊断 准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND，避免二次手术的 费用负担和手术风险。推荐使用术中快速冷冻切片病理学检查、术中印片细胞学检查及一步核酸扩增（OSNA）技术作为SLN术中诊断的检测方法，上述检测任何一项诊断转移，均可作为SLN阳性进行后续腋窝处理的依据。 由于1 ~ 2枚SLN阳性患者可以有条件地避免 ALND，SLN术中诊断的必要性有所降低。多数专家认为符合避免ALND条件的患者可以考虑不行SLN术中诊断，但进行术中评估也是合理的选择。 

2  SLN的术后诊断 对SLN进行规范化取材。SLN取出后，不刻意剔除周围脂肪结缔组织；如果SLN周围脂肪结 缔组织较多，剔除部分应标记为SLN周围组织送检，进行常规病理学检查。推荐将SLN沿长轴平行于最大切面切分成2 mm厚的组织块，注意包埋面，对每个组织块的切片行H-E染色。不常规进行连续切片，但当组织块没有切全，或淋巴结内肿瘤病灶处于ITC和微转移，或微转移与宏转移的临界状态时，可追加连续切片。不推荐常规进行免疫组织化学染色，但对于H-E染色诊断有困难的病例（如小叶癌样转移方式、新辅助治疗后淋巴结等）可采用免疫组织化学染色进一步辅助诊断。 

SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理 

1  SLN转移灶类型判定标准［AJCC（第8 版）乳腺癌TNM分期］转移灶的位置不影响宏转移、微转移及ITC 的诊断。转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或淋巴结外脂肪侵犯；转移灶伴纤维间质反应时， 转移灶大小应为肿瘤细胞和相连纤维化病变的 长径。 ⑴ 宏转移：淋巴结内存在1个以上＞2 mm肿 瘤病灶；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋 巴结，但应另外记录为ITC。仅依据SLNB分期 或SLN加非前哨淋巴结（non SLN，nSLN）＜6 个，加标记（sn），如pN1（sn）；SLN≥6个，不 再另加标记（sn）。不推荐可能含有宏转移的淋 巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测，其 可能使常规病理学诊断漏诊宏转移；如果使用， 应予登记。 ⑵ 微转移：肿瘤病灶最大径大于0.2 mm，但≤2.0 mm，或单张组织切片不连续，或接近连续的细胞簇≥200个细胞。记录只发现微转移（无宏转移）的淋巴结数目，标记为pN1mi或pN1mi （sn）；多个转移灶时，测量最大转移灶的 最大径，不能累计。 ⑶ ITC：单个细胞或最大径≤0.2 mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇 ＜200个细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应；可通过常规组织学或免疫组织化学法检出。记录ITC受累淋巴结数目，标记为pN0（i+）或 pN0（i+）（sn）；使用分子生物学技术（实时定量PCR）检出组织学阴性淋巴结的微小转移灶，标记为pN0（mol+）。 

2  SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理 ⑴ 宏转移：约30%的患者腋窝nSLN阳性。ALND是标准处理之一，特别是通过ALND进一 步获得的预后资料将改变治疗决策。对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2期、临床腋窝淋巴结为阴性、病理学检查1 ~ 2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统性治疗的保乳患者，可免除ALND。对于接受乳房切除术的 1 ~ 2枚SLN宏转移患者，如果ALND获得的预后资料不改变治疗决策且患者同意不行ALND，腋窝放疗可以作为ALND的合理替代。 ⑵ 微转移：13% ~ 20%的患者腋窝nSLN阳性，且约10%为宏转移，ALND可导致15%的患者分期提高，7%的患者辅助治疗改变。SLN微转移患者接受保乳治疗（联合全乳放疗）时，可不施行ALND；SLN微转移且后续仅行全乳切除未放疗时，大多数中国专家的意见倾向于腋窝处理同宏转移患者。 ⑶ ITC：腋窝nSLN转移的概率小于8%（大于5 mm的浸润性导管癌），ALND可导致4%的患者分期提高。目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以通过辅助全身治疗获益，但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高，故不推荐常规施行ALND。 ⑷ 初始手术SLN阴性：无需进行腋窝处理。 ⑸ 新辅助治疗： ① cN0患者：SLN阴性患者可以避免ALND 及区域放疗；SLN阳性，包括宏转移、微转移 及ITC样残留肿瘤负荷患者，ALND仍是标准治疗；新辅助治疗后1枚SLN宏转移、微转移及 ITC样残留肿瘤负荷患者，可以考虑腋窝放疗替代ALND。对于新辅助治疗前行SLNB，病理学检查证实SLN为阴性的患者，新辅助治疗后如临床淋巴结阴性则不再手术评估腋窝状态；新辅助治疗前行SLNB并且病理学检查确认为1 ~ 2 枚阳性SLN的临床T1-2期乳腺癌、新辅助治疗有效且计划接受保乳术后全乳放疗或乳房切除术后腋窝放疗的患者，可以考虑免除ALND；新辅助治疗前SLNB检出3枚及以上阳性SLN的患者，ALND是标准的腋窝处理。② cN+ 患者：经穿刺活检证实cN1、新辅助治疗后降期为ycN0、规范的SLNB确定SLN阴性（ypN0）患者可以豁免ALND，但目前仍推荐术后对腋窝Ⅰ、Ⅱ水平范围予以辅助放疗；SLN转移（包括宏转移、微转移及ITC样残留肿瘤负荷）患者应行ALND。经穿刺活检证实的cN1、新辅助治疗无效患者，ALND仍是最佳的选择。鼓励临床淋巴结分期为cN2及以上、新辅助治疗后ycN0的患者施行SLNB以积累证据，但即使SLN阴性目前仍推荐ALND。

SLNB替代ALND患者的随访及处理 

除常规复查项目外，常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查，有条件的可考虑MRI检查。临床或超声检查发现异常腋窝淋巴结，应在超声引导下行细针抽吸细胞学检查或空芯针活检，必要时行切开活检手术。SLNB替代ALND患者出现区域淋巴结复发，推荐进行根治性淋巴结清扫手术及放疗，全身治疗策略尚不明确。