乳腺癌全身治疗指南——中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范（2024年版）

乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 

1     乳腺癌术后辅助全身治疗的选择 根治性手术治疗后应考虑全身辅助治疗。术后辅助全身治疗的目的是降低复发风险，提高生存率。治疗决策应基于复发风险的个体化评估、肿瘤病理学的分子分型以及对不同治疗方案预期的反应性。全面评估患者手术以后复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据。医师应根据患者的分子分 型、复发风险、既往术前治疗选择相应的化疗、内分泌治疗、靶向治疗，以及选择是否进行和采纳何种强化治疗。

2  乳腺癌术后辅助化疗的临床指南 

1 乳腺癌术后辅助化疗的人群选择 多基因检测可对现有的分期分型体系进行补充，有助于患者生存及治疗疗效的预测，指导辅助化疗的决策，目前常用的多基因检测工具包括：21基因 Oncotype DX（推荐）、70基因MammaPrint（推荐）、Breast Cancer Index（可选）、EndoPredict （可选）、PAM50（可选）、28基因（可选）。多基因检测工作有助于指导辅助化疗决策，目前主要应用于激素受体阳性/HER2阴性的早期乳腺癌患者。推荐使用具备相应资质的检测工具，并期待基于中国人群的检测数据及其预后预测价值分析。对于不具备条件或不愿意接受多基因检测 工具检测的患者，辅助化疗与否应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿、化疗的可能获益和不良反应等进行决策。随着二代测序技术（next-generation  sequencing，NGS）的普及和检测费用降低，易感风险基因检测的成本效益将会显著提高，患者年龄将逐渐成为非限制因素。如需要进行易感性咨询与风险评估并期望针对BRCA致病突变携带者进行多腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly（ADPribose）polymerase，PARP］抑制剂靶向治疗 时推荐行BRCA等遗传易感基因检测。同时应搭建专业的遗传咨询团队为患者的治疗、随访、预防、生育咨询提供建议。 

2 乳腺癌术后辅助化疗的禁忌证 ⑴ 妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应慎重选择化疗。 ⑵ 明显衰竭或恶病质。 ⑶ 患者拒绝术后辅助化疗。 ⑷ 有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者。⑸ 胃肠道梗阻或穿孔者。 ⑹ 骨髓储备功能低下，治疗前白细胞 ≤3.5×109 /L，血小板≤75×109 /L者。 ⑺ 心血管、肝肾功能严重损害者。 

3 乳腺癌术后辅助化疗的治疗前谈话 ⑴ 辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。 ⑵ 化疗的不良反应。 ⑶ 年龄大于70岁的患者接受化疗可能会有获益，评估老年患者化疗耐受性、毒性及获益，但应慎重权衡化疗的利弊。 

4 乳腺癌术后辅助化疗的治疗前准备 ⑴ 首次化疗前应充分评估患者的全身一般状况、既往基础病史、实验室检查以判断化疗耐受性。化疗前应评估脏器功能，检测项目包括血常规、肝肾功能及心电图等。以后每疗程化疗前 均应进行血常规和肝肾功能检查，使用心*性药物前应常规做心电图和（或）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）测定， 其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。 ⑵ 告知化疗的毒性、不良反应及宣教。 ⑶ 育龄妇女应确认妊娠试验阴性并嘱避孕，有生育意愿患者应推荐接受生育力保护的专业咨询。 ⑷ 签署抗肿瘤治疗知情同意书。 

5 乳腺癌术后辅助化疗的方案 ⑴ HER阴性患者方案选择： ① 以蒽环类药物为主的方案，如AC（多柔比星/环磷酰胺）、EC（表柔比星/环磷酰胺）。5-氟尿嘧啶在辅助治疗中的价值已逐渐不被认可（GIM-2试验及NSABP B-36试验）。虽然吡柔比星（THP）循证医学资料有限，但在我国日常临床实践中，用THP代替多柔比星也是可 行的，THP推荐剂量为40 ~ 50 mg/m2 。脂质体阿霉素在辅助治疗中缺乏高级别的疗效数据。② 蒽环类与紫杉类药物序贯方案，如AC→紫杉醇 （每周1次），AC→多西他赛（每3周1次），剂量密集型AC继以紫杉醇（每2周1次），剂量密集型AC继以紫杉醇（每周1次）。CALGB 9741 研究及EBCTCG meta分析提示，剂量密集型化疗可以给患者带来更多的获益，因此临床实践中，对于TNBC及淋巴结阳性的患者，优先推荐剂量密集型化疗作为辅助治疗方案。③ 不含蒽环类药物的联合化疗方案：TC方案（多西他赛/ 环磷酰胺4或6个疗程，见USO-9735研究及WSGPLAN B研究）；PC方案（每周紫杉醇/卡铂， 见PATTERN研究），可考虑在TNBC中使用； CMF方案（环磷酰胺/甲氨蝶呤/5-氟尿嘧啶）目前很少采用。④ 蒽环类与紫杉类药物联合方案，如TAC（T：多西他赛）。⑤ 卡培他滨的强化（联合或序贯）可考虑在TNBC中使用，例如CBCSG010研究中蒽环序贯多西紫杉醇同时联合使用卡培他滨，SYSUCC001研究中在辅助静脉化疗后单药卡培他滨低剂量节拍化疗1年。基于CREATE-X研究，TNBC新辅助化疗non-pCR 人群，术后给予单药卡培他滨8个疗程辅助强化治疗。⑥ 奥拉帕利在致病/疑似致病gBRCA突变高危患者中的强化治疗，OlympiA研究提示在HER2阴性新辅助治疗后non-pCR患者，或直接手术的TNBC［≥pT2和（或）≥pN1］与Luminal 型（≥pN2），1年的奥拉帕利可显著改善3年的无侵袭性疾病生存率（invasive disease-free  survival，iDFS）达8.8%，奥拉帕利的具体用量为：300 mg口服，每天2次，连续1年。对于新辅助治疗后non-pCR的三阴性gBRCA突变患者，卡培他滨和奥拉帕利辅助强化治疗何者更优，目前没有循证医学证据，但需要明确奥拉帕利目前尚未获得辅助治疗适应证批准。⑦ 白蛋白结合型紫杉醇在出于医学上的必要性（如减少过敏反应、 激素使用禁忌等）时可尝试替代紫杉醇或多西他 赛，但使用时周疗剂量不应超过125 mg/m2 。 ⑵ HER2阳性乳腺癌常用方案参见：乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南中的相应内容。 

6 乳腺癌术后辅助化疗的注意事项 ⑴ 若无特殊情况，一般不建议减少既定化疗的周期数。 ⑵ 在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可一次性下调20%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。 ⑶ 辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可同时或序贯进行，他莫昔芬（TAM）通常不考虑与放疗同时进行。 ⑷ 化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。 ⑸ 绝经前患者（包括激素受体阳性或阴性），应告知化疗对生育的潜在影响，并进行相应的生育咨询。有妊娠需求的患者，推荐至辅助生殖科咨询。在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS） 药物保护患者的卵巢功能。推荐化疗前1 ~ 2周给药，化疗结束后2周给予最后1剂药物。 ⑹ 蒽环类药物有心*性，使用时必须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心*性，或无症状但LVEF＜45%或较基线下降幅度超过15%， 可考虑检测心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T， cTnT），必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。 ⑺ 中国专家团队认为TNBC的优选化疗方案是含紫杉类药物和蒽环类药物的剂量密度方案。 大多数Luminal B（HER2阴性）乳腺癌患者需要接受术后辅助化疗，方案应包含蒽环类和（或）紫杉类药物。 ⑻ 多基因检测工具（Oncotype DX ®、 MammaPrint® 等）有助于指导辅助化疗的决策， 目前主要应用于激素受体阳性/HER2阴性的早期乳腺癌患者。 

3  乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南 

1 乳腺癌术后辅助内分泌治疗的人群选择激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者，皆应接受术后辅助内分泌治疗。依据最新的美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical  Oncology，ASCO）/美国病理学家协会（College  of American Pathologists，CAP）指南，尽管ER 免疫组织化学染色为1% ~ 100%的肿瘤皆被视为ER阳性，但ER免疫组织化学染色为1% ~ 10%为ER低表达。ER低表达时肿瘤细胞的生物学行为通常与ER阴性乳腺癌相似，在术后辅助内分泌治疗中的获益较少，在作出治疗决策时，特别是强化及延长治疗也应当考虑到这一点。

2 乳腺癌术后辅助内分泌治疗前谈话 ⑴ 辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高无病生存率和总生存率。 ⑵ 内分泌治疗的不良反应及伴随疾病。⑶ 内分泌治疗的方案（是否接受OFS、是否联合CDK4/6抑制剂）及时长。 

3 乳腺癌术后辅助内分泌治疗与其他辅助治疗的次序 辅助内分泌治疗与化疗同时进行可能会降低疗效，一般在化疗之后进行，但可以与放疗（TAM除外）及曲妥珠单抗治疗（±其他抗HER2治疗）同时进行。没有明确证据显示黄体生成素释放激素类似物（luteinizing hormone releasing hormone analogue，LHRHa）与化疗药物合用会降低疗效，但化疗诱导的OFS可能会产生药物去势及内分泌治疗的效果。 

4 乳腺癌术后辅助内分泌治疗的方案 

绝经前患者辅助内分泌治疗的方案： ⑴ 辅助内分泌治疗有3种选择：TAM、OFS 联合TAM、OFS联合第三代芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）。OFS药物推荐用于高复发风险的患者，具体需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等，亦可参考采用STEPP评分结果评估，具体可参见《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）》。对于年轻（＜35岁）的乳腺癌患者，更推荐OFS联合AI治疗。⑵ 使用TAM的患者，治疗期间注意避孕，并每6 ~ 12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。服用TAM 5年后，如患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用期至10年；如服用TAM 5年后患者达到绝经后状态，可继续服用TAM 5年或更换AI治疗5年。目前尚无证据显示，服用TAM 5年后的绝经前患者，后续应用OFS药物联合AI会进一步使患者受益。托瑞米芬在绝经前乳腺癌辅助治疗中的价值尚待大型临床研究的确认，在中国日常临床实践中，托瑞米芬常被用于代替TAM。 ⑶ OFS方式有药物去势、手术切除卵巢、卵巢放射线照射（推荐首选药物去势）。若采用药物性OFS，目前推荐的治疗时长是5年，但中危患者也可选择使用2 ~ 3年。对于接受了5年药物性OFS+TAM/AI治疗的特别高危的绝经前患者，尽管没有较强的循证医学证据，后续也可以考虑延长TAM单药治疗，或继续维持原方案的延长治疗。绝经前患者在使用GnRHa过程中，无需定期进行雌激素水平检测。药物性卵巢去势，专家团投票认为1个月剂型和3个月剂型疗效基本相似。 ⑷ AI和LHRHa可导致骨密度（bone mineral  density，BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测，以后在药物使用过程中，每12个月监测1次BMD，并进行BMD评分（T-score）。T-score小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐或地舒单抗（denosumab）治疗；T-score为-2.5 ~ -1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并可结合发生骨质疏松的风险评估考虑使用双膦酸盐；T-score大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。⑸ 绝经前患者内分泌治疗过程中，基于月经状态改变及激素水平，明确绝经后可进行治疗方案调整。 ⑹ 高危绝经前HR阳性/HER2阴性患者，CDK4/6抑制剂的应用：对于≥4个阳性淋巴结的ER阳性HER2阴性的高复发风险人群，均可应考虑在标准辅助内分泌治疗基础上增加CDK4/6 抑制剂阿贝西利强化治疗2年；对于1 ~ 3枚淋巴结阳性且伴有G3或T3的ER阳性且HER2阴性的患者，推荐使用阿贝西利辅助治疗2年强化。专家组认为，对于1 ~ 3枚淋巴结阳性不伴有G3/T3，但 Ki-67增殖指数≥20%的ER阳性且HER2阴性的患者，使用阿贝西利辅助治疗2年强化也可考虑。HR阳性/HER2阳性绝经前患者辅助CDK4/6抑制剂治疗无相关循证医学依据，目前不推荐使用。在标准辅助内分泌治疗基础上增加CDK4/6抑制 剂瑞波西利强化3年能显著降低复发风险，目前已报道初步数据，但尚未获批相应适应证。对于符合奥拉帕利和阿贝西利辅助治疗适应证的患者，最佳顺序尚不明确。 

绝经后患者辅助内分泌治疗的方案： ⑴ AI可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具有以下情况的患者：① 高复发风险患者；② 对TAM有禁忌的患者或使用 TAM后出现中、重度不良反应的患者；③ 使用 TAM 20 mg/d×5年后的高风险患者。 ⑵ AI可以从一开始就应用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）。不同种类的AI都可选择，药物耐受性和安全性是保障长期内分泌治疗效果的关键。Ⅰ期患者通常建议5年辅助内分泌治 疗。对于Ⅱ期淋巴结阴性患者，如初始采用TAM 5年治疗，可推荐AI或TAM 5年；如初始采用5年AI的患者，或采用TAM治疗2 ~ 3年后再转用AI满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。对于Ⅱ期淋巴结阳性或Ⅲ期患者，无论其前5年内分泌治疗策略如何，均推荐后续继续5年AI的延长治疗。对于Ⅲ期患者，推荐5年AI的延长治疗。根据多基因检测的结果，高危患者亦可考虑延长内分泌治疗。延长治疗的患者，其内分泌治疗总时长为8 ~ 10年。 ⑶ 选用TAM 20 mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每6 ~ 12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。 ⑷ 高危绝经后HR阳性，HER2阴性患者CDK4/6抑制剂的应用：对于≥4个阳性淋巴结的 ER阳性/HER2阴性的高复发风险人群，均应考虑在标准辅助内分泌治疗基础上增加CDK4/6抑制剂阿贝西利强化2年；对于1 ~ 3枚淋巴结阳性且伴有G3或T3的ER阳性且HER2阴性的患者，推荐使用阿贝西利辅助治疗2年强化。专家组认为，对于1 ~ 3枚淋巴结阳性不伴有G3/T3，但Ki-67增殖指数≥20%的ER阳性且HER2阴性的患者，使用阿贝西利辅助治疗2年强化也可考虑。HR阳性HER2阳性绝经后患者辅助CDK4/6抑制剂治疗无相关循证医学依据，目前不推荐使用。在标准辅助内分泌治疗基础上增加CDK4/6抑制剂瑞博西利强化3年能显著降低复发风险，目前已报道初步数据，但尚未获批相应适应证。对于符合奥拉帕利和阿贝西利辅助治疗适应证的患者，最佳顺序尚不明确。 

4  乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南 

1 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的人群  HER2检测和结果判定标准： ⑴ HER2是乳腺癌重要的预后指标，同时也 是抗HER2药物疗效的预测指标。 ⑵ 抗HER2靶向药物治疗的适应证是HER2阳性浸润性乳腺癌。 ⑶ HER2阳性的定义，按照中国《乳腺癌 HER2检测指南（2019版）》，为免疫组织化学检测3+或ISH检测阳性。 ⑷ 如果患者免疫组织化学检测显示HER2为 3+，可以直接判断为HER2阳性；如果免疫组织化学检测结果HER2为2+，应该再进行ISH检测以明确HER2状态。如免疫组织化学检测结果HER2为1+或HER2为0，则判断为HER2阴性。 ⑸HER2 ISH检测标准。HER2/CEP17比值 ≥2.0且HER2基因拷贝数≥4.0，或HER2/CEP17 比值＜2.0且HER2基因拷贝数≥6.0则可判断 为HER2阳性；比值≥2.0且HER2基因拷贝数 ＜4.0，或比值＜2.0且HER2基因拷贝数＜4.0判断为HER2阴性。比值＜2.0且HER2基因拷贝数为4.0 ~ 6.0时，病理学专家宜增加计数细胞数量且结合免疫组织化学检测结果最后确定HER2状态。HER2检测及判读标准详见《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》。 

2 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的相对禁忌证 ⑴ 治疗前LVEF＜50%。 ⑵ 患者拒绝术后辅助靶向治疗。 

3 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗前谈话 ⑴ 目前多项临床研究结果显示，对于HER2蛋白过表达或有基因扩增（判定为HER2阳性）的乳腺癌患者，采用为期1年的曲妥珠单抗±帕 妥珠单抗辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率，部分研究显示，特定人群奈拉替尼延长治疗1年或新辅助治疗后未达pCR的患者使用T-DM1强化治疗可进一步降低复发风险。 ⑵ HER2状态确认的重要性及其检测费用。 

4 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗前准备 ⑴ 精确的HER2检测。建议将浸润性乳腺癌组织的石蜡包埋标本（蜡块或白片）送往国内有条件的病理科进行复查。 ⑵ 心功能检查（心脏超声或核素扫描，以前者应用更为普遍）。 ⑶ 签署抗肿瘤治疗知情同意书。 

5 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗适应证 ⑴ 淋巴结阳性。 ⑵ 淋巴结阴性：T1c及以上，T1b可推荐，T1a 当伴有高危因素者（如激素受体阴性、淋巴管血管侵犯阳性等）。 ⑶ 目前尚无HER2阳性微浸润癌患者能从靶向联合化疗中获益的证据。 ⑷ 在具体的临床操作中，对T1a ~ T1b之间的患者，需结合其年龄、心脏状况、肿瘤的组织学分级等因素综合考虑。 

6 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗方案 ⑴ HER2阳性乳腺癌常用的化疗方案　① AC-T＋抗HER2治疗（蒽环类药物联合环磷酰胺序贯紫杉类药物，曲妥珠单抗±帕妥珠单抗）：蒽环类药物联合环磷酰胺，每3周1次，共 4个周期，序贯每周1次紫杉醇共12次或每3周1次多西他赛4个周期，紫杉类药物同时应用抗HER2治疗。或者采用剂量密集方案每2周1次的化疗方案：蒽环类药物联合环磷酰胺4个周期序贯紫杉醇4个周期，紫杉醇同时应用抗HER2治疗，靶向治疗持续1年。 ② 担心心*性者可选择心*性相对较低的去蒽环类药物方案：TCbH(P)、TC×4+H和 wPH治疗方案（见APT研究：紫杉醇周疗加曲妥珠单抗方案）。 TCb＋抗HER2治疗（多西他赛联合卡铂，曲妥珠单抗±帕妥珠单抗）：多西他赛 75 mg/ m2 ，卡铂AUC为5 ~ 6，每21d为1个周期， 共6个周期，同时抗HER2治疗，该方案不含蒽环类药物，心脏不良事件发生率等较AC-T＋抗HER2治疗方案低。 TC×4+H（多西他赛联合环磷酰胺4个疗程联合曲妥珠单抗）：对于淋巴结阴性、0.5 cm ＜原发浸润灶≤2.0 cm、HER2阳性患者，可考虑多西他赛联合环磷酰胺（TC）4个疗程，并联合曲妥珠单抗1年的辅助治疗。 wPH（紫杉醇联合曲妥珠单抗周疗）：对于一些淋巴结阴性小肿瘤的早期患者，可以选用每周紫杉醇80 mg/m2 ，共12次，联合曲妥珠单抗1年的辅助治疗。 ⑵ HER阳性患者靶向治疗方案 曲妥珠单抗是HER2阳性乳腺癌辅助抗HER2 靶向治疗的基础。曲妥珠单抗6 mg/kg（首次剂量8 mg/kg）每3周方案，或2 mg/kg（首次剂量4 mg/kg）每周方案。目前推荐的治疗时间仍为1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用，更推荐同时使用。6个月的短疗程用法仅在PERSEPHONE研究中证实与1年疗程相比具有非劣效性，而2年的疗程未得到更佳的预后获益，故这两种时长均暂不推荐。术后初始治疗未立即接受曲妥珠单抗的患者，辅助化疗结束后，处于无疾病复发状态的患者仍可以从延迟使用（中位延迟时间为22.8个月）中获益。高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌患者，帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶方案较曲妥珠单抗单靶方案可显著降低复发风险（APHINITY研究），其中淋巴结阳性患者获益最多。因此，对具有高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌患者，推荐辅助帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶向治疗联合化疗（常用的化疗方案为：蒽环类药物序贯紫杉类药物EC-P或紫杉类药物联合卡铂TCb）。帕妥珠单抗3周1次剂量为420mg（首次剂量为 840mg），共1年。淋巴结阴性的HER2阳性患者，当伴有其他不良预后指标（如Ki-67增殖指数＞30%、G3、pT2+等）时，也可推荐HP辅助双靶治疗。高复发风险的Ⅱ ~ Ⅲ期HER2阳性的乳腺癌患者，如完成1年辅助靶向治疗（曲妥珠单抗或曲妥珠联合帕妥珠单抗）后再口服1年的奈拉替尼治疗，可显著改善患者无病生存率，其中激素受体阳性人群获益更大（ExteNET研究结果）。奈拉替尼剂量为240 mg，每日1次，共1年。 新辅助治疗后的辅助治疗。如果新辅助化疗联合靶向治疗后无残留疾病（pCR），建议完成总长度1年的曲妥珠单抗±帕妥珠单抗HER2 靶向治疗。多数中国专家支持无论术前淋巴结是否存在转移，均建议曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗。对新辅助治疗后存在肿瘤残留（non-pCR），建议术后T-DM1单药治疗（KATHERINE研究结果）。T-DM1每3周1次的剂量为3.6 mg/kg，术后辅助治疗共14次。T-DM1辅助治疗可与内分泌治疗联用。虽然证据有限，当T-DM1未可及时，可以考虑加用酪氨酸激酶抑制剂（如奈拉替尼）辅助强化治疗。曲妥珠单抗生物类似药, 可按照国内获批的说明书上适应证使用。 

7 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的注意事项 ⑴ 首次治疗后观察4 ~ 8 h。 ⑵ 与蒽环类药物同期应用必须慎重，但可以在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类药物化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用。 ⑶ 每3个月监测1次LVEF。治疗中若出现 LVEF＜50%或低于治疗前16%以上，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF动态变化，直至恢复到50% 以上方可继续用药。若不恢复，或继续恶化或出现心力衰竭症状则应当终止曲妥珠单抗治疗。 

8 曲妥珠单抗在辅助治疗中的心*性 曲妥珠单抗联合化疗药物可能增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭。尽管NSABP  B-31、N9831和HERA这3项临床试验中的心*性事件数不高并且可以恢复，但临床研究入选的患者是化疗后经过心脏功能安全筛选的。临床实践中建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后再开始应用曲妥珠单抗，使用期间应该每3个月监测心功能。若患者存在无症状性心功能不全，监测频率应更高（如 每6 ~ 8周1次），出现下列情况时，应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测1次LVEF。 ⑴ LVEF较治疗前绝对数值下降大于或等于16%。 ⑵ LVEF低于正常范围并且较治疗前绝对数值下降大于或等于10%。 ⑶ 如4 ~ 8周内LVEF回升至正常范围或LVEF 较治疗前绝对数值下降小于或等于15%，可恢复使用曲妥珠单抗。 ⑷ LVEF持续下降（大于8周），或3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗时，应永久停止使用曲妥珠单抗。