揭开餐后血糖的神秘面纱 ——解放军总医院母义明教授

2019-07-11 1523人读

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刘清敏内科主任医师

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我国2型糖尿病（T2DM）防治形势严峻。其中，餐后血糖管理是我国T2DM患者的重要方面，贯穿T2DM防治工作的全程。近日，*总医院母义明教授就餐后血糖重要性和餐后血糖管理等关键问题作了精辟阐述。

母义明教授 *总院解放军总院内分泌科主任、教授、博士生导师清华大学医学院、南开大学学院教授、博士生导师解放军医学会内分泌专业委员会主任委员

01 餐后血糖管理是T2DM治疗的关键问题我们应该如何认识餐后血糖的重要性呢？

母义明教授指出，认识患者的血糖情况主要包括两个方面：一是患者的整体血糖水平有多高，二是患者的血糖波动有多大。首先，餐后血糖对整体血糖升高所占权重更大。人体一天内发生血糖增高时间段往往在餐后，即三餐之后的血糖构成了全部血糖增高的最重要组成部分。T2DM患者从刚刚发生糖尿病一直到糖尿病的中后期，餐后血糖都占有很重要的比例。其次，餐后血糖不容易达标。临床上，有相当比例的患者血糖达标情况不容乐观，表现在糖化血红蛋白未达标或者接近达标时，往往是因为餐后血糖控制不良引起。许多患者空腹血糖可控制在6 mmol/L以下，但餐后血糖很难控制在10 mmol/L以下，甚至餐后血糖在12-15 mmol/L，导致全天血糖的显著波动。最后，餐后血糖危害性更大。除血糖达标外，控制血糖的主要目的是预防或者减少糖尿病并发症的发生。血糖波动是糖尿病并发症、包括大血管病变和微血管病变的重要危险因素。迄今大量研究证据表明，糖尿病大血管病变，包括心肌梗死、缺血性卒中等，与餐后血糖升高、血糖的波动显著相关。因此，餐后血糖管理在T2DM的全程中，都是最重要的一个环节，也是最难的一个环节。国际糖尿病联盟在2014年也专门针对餐后高血糖的管理制定了专家共识，目的是个体管理餐后血糖。

02 我国T2DM患者餐后血糖管理形式依然严峻流行病学研究显示，我国人群的糖代谢异常中，餐后血糖升高约占80%的比例。母义明教授强调，根据我国T2DM防治现状，我们应当更加重视餐后血糖的管理，鉴于以下几个方面：餐后血糖不易早期诊断。在T2DM的发病早期，70-80%的患者餐后血糖已经升高而后期才逐渐表现为餐后血糖和空腹血糖均升高。因此，对于早期空腹血糖受损的患者，建议进行口服葡萄糖耐量试验筛查，减少漏诊。我国人群特点表现为餐后血糖升高为主。饮食习惯方面，我们多以一日三餐为主，与少食多餐的西方人有明显区别，因此餐后血糖的峰值也较明显；饮食结构方面，我国人群以主食（即碳水化合物）为主，且进食时间相对较短，这与西方人群存在较大差异，导致我国餐后血糖升高的比例高于西方，血糖的波动也更为显著。餐后血糖管理难度相对较大。首先，生活方式干预是基础，但生活方式和饮食习惯很难在短期改变；其次，餐后血糖较空腹血糖的监测难度更大，更容易被忽视；再次，餐后血糖的药物治疗方案更为复杂，患者的依从性更差；最后，医疗机构的客观条件和医师的重视程度也成为餐后血糖管理难度增加的重要方面。因此，早期、有效干预餐后血糖，防止T2DM的进展，是我国糖尿病人群血糖管理的特点和重点所在。2017年我国也制定了针对餐后血糖的专家共识，更具有针对性，对不同人群制定个体化的治疗方案。

03 优化药物治疗方案，促进早期餐后血糖达标母义明教授分析指出，第一时相胰岛素分泌缺失是餐后血糖升高的主要原因，这种早相胰岛素分泌缺失在T2DM早期时即可出现。胰岛素早相分泌（进餐后约半小时）缺失可导致肝糖的输出相对增加，同时胰高血糖素的分泌和升糖作用不受抑制。此外，很多患者还存在第二时相胰岛素分泌增加，导致下一餐前低血糖。因此，及早恢复第一时相胰岛素分泌，有助于改善β细胞功能，促进餐后血糖达标，并减少并发症风险。优化选择药物治疗方案是实现T2DM患者餐后血糖早达标、早获益的有力保证。非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈能够恢复早相胰岛素分泌，有效降低餐后血糖，减少血糖波动；同时，因其药代动力学等特点，瑞格列奈相比较其他传统降糖药物，在避免低血糖等不良反应方面具有优势。母义明教授强调，我们需要根据T2DM患者的临床情况，个体化选择治疗方案，对于早期T2DM患者、在其存在一定的胰岛β细胞功能时，早期应用瑞格列奈能够有效改善其餐后血糖；而对于餐后血糖合并空腹血糖升高的患者，应用瑞格列奈联合二甲双胍通*制互补，能够协同增加外周组织的葡萄糖摄取，更好地实现血糖达标。我国一项多中心随机对照研究显示，对于未接受药物治疗的T2DM患者，起始应用瑞格列奈单药或联合二甲双胍治疗均能够有效降低餐后血糖，血糖达标率高达69.6%（单药）和78.9%（联合）。安全性方面，瑞格列奈单药与联合治疗低血糖发生率低，随访期间均无重度低血糖事件发生；我国另一项开放标签、随机、平行对照研究显示，对于我国新诊断T2DM患者，瑞格列奈降低HbA1c疗效与二甲双胍相当，达标率高达87％。此外，应用瑞格列奈治疗后，患者的进餐时间更灵活，无需担心漏餐或延迟进餐导致低血糖风险，胃肠道耐受性好。

总结

综上所述， T2DM患者早期表现为早相胰岛素分泌缺失，导致餐后血糖升高和血糖波动，最终增加并发症发生风险。因此，我们需要更多关注餐后血糖，实现餐后血糖的早干预、早达标和早获益，这对于以餐后血糖增高为特点的我国T2DM人群具有重要意义。瑞格列奈能够安全、有效地改善早相分泌缺失，保护β细胞功能，从而有效控制餐后血糖，提高餐后血糖达标率，降低低血糖发生率，提高治疗依从性。未来我们仍需要不断探索，优化我国T2DM患者餐后血糖管理的治疗方案。

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