垂体瘤及生殖细胞瘤放疗

垂体瘤是常见的头部良性肿瘤,垂体瘤发生于鞍区，约占脑肿瘤的10-15%。患者主要为成年人，15岁以下少见。早期肿瘤常局限于鞍内，当肿瘤增大时可侵及鞍上及邻近结构。
在垂体瘤的治疗中，外放射治疗垂体腺瘤的历史已超过100年，早期手术死亡率高，多以放疗为主，手术仅用于保留视力。随着外科技术的发展，经蝶骨的显微外科手术已成为垂体瘤的首选治疗方法，由于单纯手术的复发率较高，部分切除的复发率达50%，肉眼全切的复发率达21%，而术后放射治疗能显著降低复发率，将局部控制率提高到85%以上，因此，术后放疗已成为常规治疗手段。对不能耐受手术或不愿手术的患者，也可单纯放疗。功能性垂体腺瘤经放疗后局部控制率80-90%，生长激素型约3/4在疗后数月至一年显效；泌乳素瘤约1/3在疗后数年显效。
伴随科技的进步，放射治疗技术也在不断发展。垂体瘤的放射治疗技术上一直在发展如何提高肿瘤治疗剂量,而使周边正常垂体组织、视神经、视交叉、视束、下丘脑及颞叶脑组织受到最小的辐射剂量。近年来随着放射治疗设备的不断更新,放射治疗技术的不断提高,特别是射波刀技术的普及、调强技术的发展,垂体瘤常规放射治疗的并发症如颞叶脑组织放射性损伤、视通路损伤、垂体低功(治疗前已有垂体低功者除外）等不良反应几乎不会出现。
垂体瘤的放疗技术
常规放疗：使用Co60治疗机或直线加速器给予垂体肿瘤位置以适当剂量的外照射。 该种类高能射线装置完全取代了传统的深部 X 线治疗机。 适用于手术或药物治疗后的辅助治疗及复发病例。 标准的设野是等中心三野照射, 分割剂量为每次 180 ～ 200 cGy , 总剂量 45～ 50.4 Gy ,5周。 上述条件下脑坏死及视神经损伤发生率相对较低。 对 PRL(泌乳素)腺瘤药物治疗后和 GH(生长激素)腺瘤、ACTH(促肾上腺皮质激素)腺瘤及无功能腺瘤术后放射治疗均显示出良好控制效果。 对放疗后复发再次放疗病例总剂量应控制在 100 Gy 以下并间隔 1 年。
三维适形放射治疗：是在常规放疗技术基础上发展而来，贡献在于改变常规放疗时的矩形设野而按照肿瘤形状充分适形, 减少或避免了常规治疗时肿瘤周边重要脑组织的高剂量照射。 适用于手术残存或复发肿瘤的治疗。 精确的 CT 或MR 定位、准确的靶体勾画是保证治疗实施的关键步骤。 该技术的临床应用是精确放射治疗的标志。 在垂体瘤治疗中一般可设置 4～ 6 个非共面适形照射野, 分割方案和总剂量参照常规治疗。 由于多野设置使剂量分布分散, 正常脑组织的放射量较之常规布野显著减少。95%剂量线定为参考线，1.8Gy/次，总剂量50.4Gy/5w。
调强放射治疗：在三维适形放射治疗的基础上, 调强放疗能够保证治疗靶区的表面剂量分在布均匀一致。 这完全得益于计算机技术的高速发展使治疗计划逆向运算成为可能。 在垂体瘤的放射治疗中, 只要视神经不是完全包埋在肿瘤组织中就可以利用调强技术设计出马鞍形射野, 避开视神经的高剂量照射。 无疑, 调强放射技术使垂体瘤的治疗更为精确, 特别适用于较大的垂体肿瘤治疗。 目前有多种调强技术应用于临床。95%剂量线定为参考线，1.8Gy/次，总剂量50.4Gy/5w。
4、立体定向放射外科：伽* 1951 年瑞典神经外科学家 Lars Leksell 提出立体定向放射外科概念 。 经多年研究, 发展成今天这样的多源定向放疗系统。 由于其多达 201 个60Co 小野*定向照射, 周围正常组织受量很小,γ射线对病变起着类似于手术的作用, 故俗称 γ刀(Gamma Knife)。 该技术将现代影像学、立体定向聚焦和放射治疗巧妙地结合为一体, 实现了对病灶的单次大剂量照射。 主要适应证为:(1)直径小于 10 mm 的垂体微腺瘤;(2)直径超过 10 mm 的大腺瘤, 但视力、视野无明显受损, M R 检查肿瘤和视交叉之间应有 3 mm 以上的距离;(3)手术残留或肿瘤复发患者;(4)高龄, 身体状况不能耐受手术者。 实验证明垂体前叶放射耐受量为 125 Gy, 而摧毁垂体肿瘤远远小于此剂量, 这是制定治疗计划的理论根据。 微腺瘤和中小垂体瘤周边剂量应控制在 25 ～ 30 Gy 以内, 以免治疗后出现视神经损伤及垂体低功。 垂体大腺瘤, 瘤体靠近视交叉者, 应确保视神经吸收剂量小于10 Gy , 一般可采取降低视神经周围覆盖曲线, 重点治疗远离视交叉的瘤组织。
射波刀属于X刀，是采用实时影像引导技术的设备,治疗中利用身体骨架结构做为靶区定向和射束修正的系统,在“手术”过程中能实时追踪病患呼吸对体内病灶做动态照射的放射外科利器。影像引导技术包含了两组对角(X光90度交叉)X-光影像显影器,在“手术”过程中实时检测X光影像上靶区的位移,并对随呼吸而运动的胸腹部肿瘤作动态照射,进行实时补偿修正,确保“手术”的精准性,从而使射线完全照射在肿瘤上,不会伤害周围其他组织机构,起到了保护正常组织的作用,所以患者治疗完没有什么异常反应,副作用更小。单次剂量可给予15Gy/F，目前常用剂量为18-24Gy，分3次照射，在我国大的治疗中心目前该治疗首选。
重粒子放射治疗：治疗装置包括α粒子、负 π介子、快中子及质子束等回旋加速器。 其高 LET(线形能量传递)射线所产生的 Bragg峰使射程末端垂体肿瘤局部获得较高的剂量分布, 疗效可达 90 %。α粒子束治疗总剂量为 35～ 80 Gy , 分 4 次 5d 内完成。 质子束治疗总剂量为 35 ～ 100 Gy , 12 次照射, 2 周内完成。 由于该类装置价格昂贵, 国外应用较多，我国在上海及河北涿州有该设备，刚投入使用，病例数不多。
放疗靶区勾画，GTV包括原发肿瘤和周围受侵区域；普通放疗在GTV基础上外放10mm；立体定向放疗在GTV基础上外放2mm；调强放疗和适形放疗在GTV基础上不外放，垂体瘤不定义CTV。
颅内生殖细胞瘤在脑肿瘤中所占比例甚低，在1%左右，该肿瘤多发生在松果体区和鞍区，多发生于儿童、青少年，对放疗是极度敏感肿瘤，几乎单纯放疗即可治愈，但放疗时对放疗剂量及体积的要求仍存在争议。
颅内生殖细胞瘤放疗和垂体瘤一样，经历了从常规放疗、三维适形放疗、调强放疗到螺旋断层放疗的过程，逐渐使得肿瘤局部剂量提高，周围器官损伤减少，尤其是螺旋断层放疗技术的应用，螺旋断层放疗（TOMO）：是一种尖端的肿瘤放疗设备，是目前唯一采用放疗照射与CT同源的影像引导放疗系统。TOMO刀能够在提升靶区剂量的同时，控制好正常器官包括视神经、视交叉、脑干等的剂量，其最大特点为“高适形、高精度、高调强”，这三大特点恰好能够更有效的针对不同颅内生殖细胞瘤患者制定最优化的放疗方案。TOMO刀使远期放射损伤大幅度降低，最大程度减少传统所以目前在局部肿瘤放疗中有条件医院可行螺旋断层放疗，也有行立体定向放疗的病人，但由于在做完立体定向放疗后仍需要全脑放疗，所以目前对于颅内生殖细胞瘤来说立体定向治疗应用仍较局限。对于局部复发的可考虑行立体定向放疗。
颅内生殖细胞瘤放疗目前形成共识对于局部病灶行全脑放疗并局部推量治疗，一般照射剂量在40-50Gy即可控制肿瘤，一般肿瘤局部总剂量在40-60Gy，全脑全脊髓剂量为25-40Gy之间，关于是否加用全脊髓治疗，目前共识认为脊髓转移发生比例较低，一般不预防性全脊髓治疗，但如果怀疑有脑膜转移或脑脊液检查阳性的病人，建议加用全脊髓治疗。经过放疗后的病人5年生存率可达90%以上，10年生存率可达80-90%。由于需要全脑治疗，所以对于患者长期生存是否存在认知能力的下降，影响患者后续生活质量，现在报道不一，但由于考虑全脑放疗对生殖细胞瘤的重要性，指南仍推荐全脑放疗。
放疗前后的注意事项
放射治疗前应完成对病人的整体评估,包括:一般查体及眼科专项检查(评估患者对放射治疗能否耐受及视神经、视交叉受肿瘤的影响程度);相关化验检查:垂体激素全项、血常规、凝血常规、肝炎六项等;影像强化磁共振资料(选择治疗方案的最重要的依据),其能更好地显示肿瘤及其与周围组织的解剖关系,可以区分视交叉和蝶鞍隔膜,清楚显示脑血管及垂体肿瘤是否侵犯海绵窦和蝶窦、垂体柄是否受压等情况,MRI比CT检查更容易发现小的病变。
治疗后患者应定期随访,随访的内容包括患者症状学的改变、内分泌水平的变化、影像学的改变。这些随访内容应是一个动态观察的过程,通常以年为单位。需要注意的是资料的保存是动态评估治疗效果前提。
治疗后短期内患者一般无明显自感症状,少数患者偶有头痛、头晕及脱发等反应,经甘露醇、激素对症处理大多可缓解。值得注意的是如出现突然剧烈头痛,并且经对症处理后不能缓解,应警惕出现肿瘤卒中可能,CT检查可直接显示出肿瘤是否出血以及出血量的多少。
我科是中国唯一一家既有射波刀及TOMO设备单位，下面选几个典型治疗病例：
例1、患者程XX，49岁，垂体腺瘤术后12年，复发术后1年，再次复发3月。给予射波刀放疗，22.5Gy/3F。放疗时，1年后，2年后影像对比，效果显著。

病例2：患者张XX，女，61岁，垂体瘤术后残留3个月，给予射波刀治疗，21Gy/3F，
治疗时及治疗后1年半的影像。可见垂体肿物缓解。



病例3：患者王XX，女，54岁，垂体瘤术后3年半，发现复发1月，给予射波刀治疗，19.5Gy/3F。治疗时及治疗后1年影像，垂体复发肿瘤明显缓解。

病例4：患者张XX，男，55岁，垂体瘤术后残留3月，给予射波刀治疗，21Gy/3F。
治疗时及治疗后9月影像，垂体残留病灶缓解。




病例5：患者王XX，女，54岁，垂体瘤术后残留3月，给予射波刀治疗，22.5Gy/3F。
治疗时及治疗后8月影像，可见治疗后垂体肿物缓解伴放疗后改变。



病例6：患者马XX，女，38岁，垂体瘤术后5年，复发1月，给予射波刀治疗，21Gy/3F，治疗时及治疗后4月影像，可见垂体复发并在有所缓解。


病例7：患者田X，男，48岁，垂体瘤术后2年复发，给予射波刀治疗24Gy/3F，
治疗时及治疗后3月影像。


病例8，男，24岁，鞍区、松果体生殖细胞瘤，先给予调强放疗病灶区20Gy/10F，后给予全脑治疗30.6/17F，但由于反应大，做了9次，后给予全中枢22Gy/11F。治疗前后影像显示肿瘤完全缓解。

病例9，男，15岁，鞍上生殖细胞瘤2周期化疗后，给予调强放疗，考虑给予先行肿瘤放疗20Gy/10F后再考虑全中枢放疗，后实际放疗4Gy/2F，可见生殖细胞瘤对放疗的敏感，治疗前后影像肿瘤有所缓解。


病例10：患者，男，14岁，下丘脑占位考虑生殖细胞瘤可能性大，因无法活检手术，后给于诊断性放疗，三维适形放疗，垂体、垂体柄、下丘脑区肿物20Gy/8F，后复查肿瘤缩小，又给于全脑放疗36Gy/18F。治疗后2年及3年均为发现肿瘤复发。

病例11：患者，女，9岁，鞍区生殖细胞瘤术后3周，后复查MR提示：鞍区病灶突入鞍上池，视交叉受压，右侧海绵窦受累，考虑肿瘤复发。给于三维适形放疗，鞍区病灶48Gy/20F,全脑34Gy/20F.治疗后30月及40月复查肿瘤放疗后改变，无复发转移。

病例12：患者，男，20岁松果体区生殖细胞瘤活检术后3月，3周期化疗后，肿瘤位于三脑室后部，松果体区多处种植转移。给于调强放疗，松果体区病灶20Gy/10F,全脑全脊髓30Gy/15F.治疗后20月复查肿瘤无复发转移。



病例13：患者，男，27岁，确诊松果体生殖细胞瘤8月，行化疗6周期，脑脊液有少许肿瘤细胞，给于螺旋断层放疗，松果体及下丘脑病灶50Gy/20F,侧脑室40Gy/20F，全中枢36Gy/20F.治疗后1周复查发现肿瘤完全消失。




病例14：患者，男，14岁，松果体生殖细胞瘤活检术后3周期化疗后，肿瘤位于松果体区伴侧脑室及第三脑室水肿扩大。给于三维适形放疗，松果体病灶24Gy/12F,全中枢螺旋断层放疗30Gy/15F,治疗后半年及1年复查，肿瘤完全缓解。