宫颈上皮内瘤变处理选择

　　宫颈上皮内瘤变(CIN)

　　1.1 CIN的诊断

　　原则：三阶梯诊断技术

　　1. 宫颈筛查

　　◎ 21岁以上有性行为的妇女应开始定期宫颈筛查。

　　◎ 对21--29岁妇女推荐TCT检查，筛查间隔不超过3年。

　　◎对30--65岁妇女推荐联合应用TCT和高危险HPV检测作为初筛，筛查间隔不超过5年。如果单用TCT，筛查间隔不超过3年。

　　◎ 对65岁以上既往筛查结果正常(既往10年内连续3次TCT结果阴性或连续2次联合筛查结果阴性，且最近一次筛查应在5年内)且CIN病史的妇女，可不必进行常规宫颈筛查，有临床症状或体征者除外。

　　2. 阴道镜检查：筛查结果有异常者。

　　3. 必要时在阴道镜下活检或颈管搔刮送病理检查，组织病理学是CIN诊断的金标准。

　　1.2宫颈细胞学检查

　　1.2.1 指征 1. 符合上述筛查条件的妇女;2. 阴道接触性出血、阴道排液增多等;3. 既往宫颈筛查异常需定期随访者;4. CIN治疗后随访。

　　1.2.2要求 1. 被检查妇女三天内没有阴道用药、冲洗、性生活及妇科检查;2. 避免经期采样;3. 取材应覆盖整个转化区;4. 取材是应避免润滑剂。

　　1.2.3方法 TCT检查。

　　1.3 宫颈取样高危型HPV检测

　　1.3.1 指征 1. 与细胞*合应用于30岁以上妇女的宫颈筛查;2. 对细胞学诊断为ASC-US 或LSIL的患者分流;3. CIN治疗前后随访监测。

　　1.3.2要求 1. 被检查妇女三天内没有阴道用药、冲洗、性生活及妇科检查;2.避免经期采样;3.同时检查时，先行TCT，再进行HPV-DNA采样。

　　1.3.3方法

　　本指南要求实验室使用的HPV检测方法应当具备临床的有效性，并且为FDA和(或)SFDA批准。需要强调的是HPV检测应限于高危型HPV，低危型HPV检测对评估异常TCT结果及CIN的临床处理没有意义。因此，本指南提及的HPV检测仅指高危型HPV检测。

　　1.4阴道镜检查

　　1.4.1 指征 1. TCT异常者;2. 高危型HPV-DNA检测持续阳性者;3. 连续两次细胞学样本量不足;4. 筛查结果正常，但临床高度可疑宫颈病变者。

　　1.4.2 要求

　　1. 三天内没有阴道用药、阴道冲洗、性生活、妇科指诊及宫颈取样(如巴氏涂片、TCT、HPV检测等);2. 宜在月经干净3天后进行;3. 阴道、宫颈有急性炎症时，应先行抗炎治疗;4. 对绝经5年以上的妇女，必要时可先用雌激素软膏7天，停药1周后再检。

　　1.5 宫颈活检

　　1.5.1 指征 阴道镜检查发现宫颈可疑病灶，或宫颈有肉眼可见的病灶。

　　1.5.2 要求和方法

　　1. 直接在肉眼可见的病灶处咬取活检;2. 在阴道镜指引下对宫颈亚临床病灶进行活检;3. 如果肉眼观察下直接活检病理结果阴性，但TCT异常，特别是HPV阳性者，应行阴道镜检查;4. 在点活检阴性时，若有以下情况可考虑行切除活检(方法包括：楔形切除，电环切，冷刀锥切)，妊娠期及年轻女性(21--24岁)应慎用;5. 大部分宫颈阴道部被高级别病变覆盖;6. 阴道镜下为低级别病变，但TCT为高级病变;7. 细胞学为ACG-favor neoplasia (不典型腺细胞倾向肿瘤)或者AIS者;8. 病变延伸至宫颈管;9. 临床高度怀疑宫颈癌。

　　1.6 宫颈管搔刮

　　1.6.1 指征

　　1. TCT诊断为AGC-NOS(未特别说明的不典型腺细胞)、ACG-favor neoplasia (不典型腺细胞倾向肿瘤)和AIS(原位腺癌)，在阴道镜检查后行宫颈管搔刮;2. TCT阳性，而阴道镜检查不满意或阴性;3. 妊娠期妇女不可行宫颈管搔刮。

　　1.6.2 要求和方法 在探宫腔前搔刮颈管一周。

　　1.7 ASC-US的处理

　　对TCT诊断为ASC-US的妇女，可选择以下方法之一处理：1. 25岁以上，首选以HPV检测分流。HPV阳性者行阴道镜检查，阴性者可2--3年后复查细胞学及HPV检测;2. 21--24岁，首选间隔12个月重复细胞学检查。如果连续两次阴性，可恢复常规筛查;如第12个月时细胞学>ASCUS，应行阴道镜检查;3. 也可考虑直接行阴道镜检查。

　　1.8 CIN的处理 原则：在有组织病理学诊断CIN的基础上，根据病人的年龄生育要求、病变范围和级别，以及随诊条件等综合因素决定处理方案。治疗前应进行阴道镜检查，以评估是否同时存在阴道外阴病变。

　　年龄大且有手术禁忌症的CIN2/3患者，可行腔内放疗(剂量30Gy/5次)。

　　1.8.1 CIN 1的处理 原则：大部分的CIN 1 不治疗也能自然消退，但首次阴道镜评价及活检有可能CIN2/3，尤其是当细胞学检查提示ASC-H、HSIL或AGC时。因此，应根据患者的具体情况如细胞学诊断、阴道镜检查情况和随诊条件等，选择以下不同的处理方案。

　　1.8.1.1 观察随诊

　　若阴道镜检查满意，可观察随诊。

　　1. 组织性诊断为CIN1 ，细胞学检查为ASC-US或LSIL者：

　　◎ 推荐12个月后联合筛查(细胞学+HPV检测)◎ 若复查HPV阳性或细胞学>ASCus时，应行阴道镜检查 ◎ 若复查HPV及细胞学均为阴性，3年后复查，仍为阴性科进入常规筛查。

　　2. 组织学诊断CIN1，细胞学检查为ASC-H、HSIL或AGC-NOS者：

　　◎ 若阴道镜检查满意且宫颈管搔刮阴性，12个月后联合筛查一次，至少2年;若HPV阳性或细胞学异常(HSIL除外)应再次行阴道镜检查;若任何一次细胞学检查再次提示HSIL,建议切除治疗;连续两次随诊阴性，可3年后复查。

　　◎若阴道镜检查不满意可考虑宫颈诊断性锥切(妊娠期及年轻女性除外)。

　　◎也可先复核细胞学、组织病理学及阴道镜检查结果，如有修订案修订后结果处理。

　　1.8.1.2 物理治疗 1. 指征：必须是阴道镜检查满意，且细胞学诊断为ASCUS或LSIL者，才能考虑实施物理治疗。治疗前宫颈管搔刮术有助于发现隐匿型宫颈侵润癌;2. 方法：月经干净后3--7天激光、电灼、冷冻、微波等。

　　1.8.1.3 切除治疗

　　1. 指征：

　　◎ 细胞学检查为ASC-H、HSIL或AGC-NOS且阴道镜检查不满意者(妊娠期及年轻女性除外);◎CIN1经治疗后复发;◎CIN1持续2年以上。

　　2. 方法：电圈环切术(LEEP)、激光锥切或冷刀锥切。

　　3. 要求：月经干净后3-7天，无急性阴道炎、宫颈炎。

　　1.8.2 CIN2/3的处理

　　原则：一般认为，消融治疗或切除治疗都能够治愈CIN2/3。为了获得满意的疗效，治疗必须去除整个移行带区域，而不只是针对阴道镜下明确的病变部位。不同的治疗手段，其疗效差别不大。但切除治疗能提供病理检查标本，有可能降低宫颈微小侵润癌或隐匿侵润癌的风险。建议对活检证实的CIN3采用切除治疗，尤其是阴道镜检查不满意或病变范围较广的病变。

　　1.8.2.1 随诊观察 妊娠期或年轻女性(21-24岁)的CIN2/3患者，可选择随诊观察，详见特殊人群的处理。

　　1.8.2.2 物理治疗

　　1.指征：必须是阴道镜检查满意，才能考虑实施物理治疗。治疗前宫颈管搔刮术有助于发现隐匿型宫颈侵润癌。

　　2. 要求和方法：详见CIN1的处理。

　　3. 以下情况不宜行物理治疗：

　　◎ 细胞学检查提示有可以癌细胞;◎ 阴道镜检查怀疑有早侵癌现象;◎ 病变延伸至颈管或颈管取样为CIN2/3;◎ 复发性CIN2/3;◎ 有腺上皮异常者。

　　1.8.2.3 切除治疗 1. 方法：采取宫颈电圈环切术(LEEP)、激光锥切或冷刀锥切术;2. 要求：宜在月经干净后3-7天进行，无阴道和宫颈急性炎症。

　　1.8.2.4 全子宫切除 全子宫切除不是CIN2/3的首选和标准治疗，在宫颈锥切排除侵润癌后，有下述情况者可考虑行全子宫切除。术前应进行阴道镜检查，以评估是否同时存在外阴和阴道病变。

　　1. 无生育要求、坚决要求切除子宫者;2. 锥切切缘仍为高度病变，再次切除困难者;3. 复发性或持续存在的CIN2/3;4. 无随诊条件者。

　　1.8.3 CIN切除治疗后切缘阳性者处理

　　根据患者和随诊条件，可按以下处理方法：1. 密切随诊：可行TCT、HPV、阴道镜及宫颈管搔刮等检查;2. 再次行宫颈锥切;3. 全子宫切除术。

　　1.8.4 原位腺癌(AIS)的处理 宫颈原位腺癌病灶多向颈管深处延伸，且常为多灶性起源或呈跳跃性，使阴道镜检查的作用受限，并为完整切除病变带来困难。因此，AIS的处理需更为谨慎。

　　1. AIS的诊断必须经宫颈锥切病理学检查证实;2. 如患者无生育要求，可选择全子宫切除术;3.患者有生育要求可行保守性手术，如冷刀锥切术。

　　4. 如锥切后切缘阳性或锥切时颈管取样阳性，推荐再次宫颈锥切;也可选择6个月后联合TCT、HPV坚持、阴道镜检查及宫颈管搔刮重新评估患者。

　　5. 建议对未行全子宫切除者长期随诊。

　　1.8.5 特殊人群CIN的处理

　　1.8.5.1 妊娠CIN的处理 妊娠期CIN以随诊观察为主，可采用TCT加阴道镜联合评价，随诊间隔不少于12周(产前)。产后至少6周后再评价。当出现病变加重或细胞学提示侵润癌时可行活检或诊断性切除以排除宫颈侵润癌。

　　1.8.5.2 年轻女性(21-24岁)的CIN处理

　　1. 年轻女性CIN1的处理 应以随诊观察为主，并参考之前的TCT检查结果。

　　◎TCT结果为ASCUS或LSIL者，建议每12个月复查一次TCT;如果第12个月时TCT结果≥ASC-H，或者第24个月时TCT≥ASC-US，应行阴道镜检查;‚ 如果连续两次TCT阴性，可进入常规筛查。

　　◎ TCT结果为ASC-H或HSIL者，若阴道镜检查满意，推荐联合TCT和阴道镜随访观察。每6个月一次，持续2年：

　　�随访过程中如果阴道镜评估病变加重或HSIL持续1年应再次活检;‚如HSIL持续2年未发现CIN2+病变，推荐宫颈诊断性锥切;ƒ如阴道镜检查不满意或颈管取样>CIN1，可考虑宫颈诊断性锥切;连续2次TCT和阴道镜检查均为阴性，可进入常规筛查。

　　2. 年轻女性CIN2/3的处理。

　　◎ 阴道镜检查满意者，治疗或随诊观察都是可接受的，特别是CIN2宜随诊;

　　◎ 随诊可采用TCT联合阴道镜检查，随访间隔为6个月，持续1年，若均为阴性，1年后联合筛查(TCT+HPV检测)，再次阴性，3年后联合筛查;

　　◎随诊过程中如出现以下情况应再次活检：阴道镜检查病变加重;高度病变持续存在1年;3.联合筛查时结果异常。

　　◎ 如果再次活检病理结果仍为CIN2/3，建议治疗。

　　◎ 病理确定为CIN3或阴道镜检查不满意者，建议治疗。

　　1.9 CIN治疗后的随访

　　1.9.1 CIN治疗后随访 治疗后6个月、12个月、24个月联合TCT及HPV检测，如所有结果均为阴性可进入常规筛查。

　　1.9.2 CIN2/3及AIS治疗后随访 1. 治疗后6个月、12个月、24个月联合TCT及HPV检测，如所有结果均为阴性，可3年后联合筛查，仍为阴性者进入常规筛查，持续至少20年;2. 随访期间任何一次检查异常应行阴道镜检查(结合宫颈管取样)。

　　1.9.3子宫切除且CIN病灶已完全切除者的随访 术后6个月、12个月、24个月行阴道镜残端TCT，如所有结果均为阴性可恢复常规筛查。

　　1.10.1 初次HPV检查阳性的处理 1. HPV阳性、TCT为ASCUS或者以上者应直接行阴道镜检查;2. HPV阳性、TCT阴性者的处理可选择以下方法之一：12个月后复查HPV及TCT;‚HPV16或HPV18分型检测。如果HPV16或HPV18阳性，直接行阴道镜检查。应当注意的是，HPV分型检测仅用于分流HPV阳性、细胞学阴性的妇女，而不能作为初筛的手段。

　　1.10.2 HPV持续阳性的处理

　　1. HPV持续阳性12个月者，可直接阴道镜检查。

　　2. 单纯HPV感染、经阴道镜和(或)组织学检查未发现CIN者，应定期随诊而无需特殊治疗。

　　3. 临床上HPV检测的间隔不应短于12个月。

　　1.10.3 HPV预防性疫苗

　　1.10.3.1 疫苗种类

　　1. 目前国际上广泛使用的HPV预防性疫苗有两种，分别为二价疫苗(HPV16/18)和四价疫苗(HPV6/11/16/18).

　　2. 二者均是采用基，因重组技术制备形成的HPV基因型特异性类病毒样颗粒(VLP)，通过刺激机体细胞免疫产生型别特异性的中和抗体，预防疫苗相关型别HPV感染。

　　3. 由于疫苗不含活生物制品或病毒DNA，因此不具有感染性。

　　4. 两种疫苗已在全球100多个*和地区上市使用，包括中国香港、澳门和台湾。中国大陆正在进行疫苗上市前的临床试验。

　　1.10.3.2 疫苗的临床有效性

　　1. 两种疫苗均能有效预防疫苗相关型别HPV持续感染和相关宫颈病变。

　　2. 四价疫苗还可以有效预防生殖器湿疹的发生，并对预防阴道、外阴和肛门部位的癌前病变显示出良好效果。

　　3. 预防性疫苗不能清除已有的HPV感染，不能治疗HPV相关疾病。

　　1.10.3.3 疫苗的副作用

　　1. 上市前的临床研究和上市后的安全性监测数据显示，两种疫苗安全性良好。

　　2. 常见的副作用与其他疫苗相似，包括注射部位的红肿和疼痛，发热及头痛等。

　　1.10.3.4 疫苗应用的主要目标人群

　　1. 9-13岁未发生性行为的青春期早期女性接种效果最好。

　　2. 对于已有性生活或曾经感染过一种而非全部疫苗相关型别HPV的女性，接种疫苗也可能起到一定保护作用，但功效应人而异。

　　3. 不建议妊娠期接种HPV疫苗。

　　1.10.3.5 疫苗接种人群的筛查

　　筛查策略与非接种人群一致。