良性前列腺增生2018诊疗指南

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常见疾病之一，其常表现为不同程度的男性下尿路症状（MLUTS）。近期，加拿大泌尿外科学会（CUA）更新了其 2010 版 MLUT*PH 指南，旨在指导泌尿外科医生为 MLUT*PH 患者提供最合适的治疗方案。 此次更新参考了最新 AUA 指南和 EAU 指南，并纳入了 2000 年至 2017 年之间的所有相关文献，力图获取最新最全的循证证据。本指南主要针对 50 岁以上，表现为良性前列腺增大和/或良性前列腺梗阻（BPO）并伴随 LUTS 的男性患者。而非 BPO 相关的 LUTS 则不在本指南推荐范围。 诊断 1 必须项目 （1）详细询问病史，包括治疗史、手术史、创伤史等 （2）体格检查，包括直肠指检（DRE） （3）尿常规 2 推荐项目 （1）症状评估，可使用国际前列腺症状评分量表（IPSS）或 AUA 症状评分量表（AUA-SI） （2）PSA，推荐对预期寿命超过 10 年的患者检测，以排除前列腺癌或预测 BPH 进展风险 3 可选择项目 当上述项目发现有指征或诊断不明确时，可选择性进行下列检查项目： （1）血肌酐 （2）尿细胞学检查 （3）尿流量测定 （4）残余尿（PVR）测定 （5）排尿日记（推荐夜间多尿的患者进行） （6）性功能评分量表 4 不推荐项目 下列检查项目不推荐作为 MLUT*PH 患者的常规初始评估，仅在有检查指征（如血尿、诊断不明、DRE 异常、治疗效果不佳、计划手术治疗）时才可选择： （1）细胞学检查 （2）膀胱镜检查 （3）尿流动力学 （4）上尿路的影像学检查 （5）前列腺超声检查 （6）前列腺活检 5 术前检查 （1）手术指征：a. 反复发生或难治性尿潴留；b. 反复尿路感染；c. 膀胱结石；d. 反复血尿；e. 继发于 BPH 的肾功能不全；f. 治疗效果不佳；g. 患者偏好。 （2）术前检查：前列腺大小与中叶范围影响后续手术方式的选择。因此推荐膀胱镜检查以评估前列腺大小，中叶是否增生；推荐超声检查（经直肠超声或经腹超声）以明确前列腺大小和中叶范围。 治疗 1 治疗原则 应根据 MLUT*PH 患者症状严重程度、困扰程度以及患者偏好制定治疗方案，告知患者治疗的相关风险和获益，让患者参与到治疗方案的制定中。对于轻微症状（如 IPSS<7）的患者，应建议其改变生活方式和观察等待。若症状轻微，却严重困扰患者，则需进一步检查。 对于中（如 IPSS 8～18）、重度（如 IPSS 19～35）症状的 MLUT*PH 患者，治疗方式有改变生活方式/观察等待、药物治疗、微创治疗、手术治疗。改变生活方式包括： （1）控制液体摄入，尤其是睡觉前。 （2）避免进食含咖啡因的饮料、酒精和辛辣食物。 （3）避免使用某些药物（如利尿药、充血缓解剂、抗组胺药、抗抑郁药等）。 （4）膀胱再训练。 （5）盆底肌训练。 （6）保持大便通常。 2 药物治疗 （1）对于因症状困扰希望治疗的 MLUT*PH 患者，推荐首选α-受体阻滞剂作为一线治疗。（强烈推荐，高质量证据） （2）5α还原酶抑制剂（5ARIs）在改善症状的同时可缩小前列腺大小，因此推荐 5ARIs（度他雄胺和非那雄胺）用于治疗前列腺增大相关的 LUTS 患者。（强烈推荐，高质量证据） （3）对于前列腺增大（体积>30 ml 或 35 ml）相关的 LUTS 患者，推荐α-受体阻滞剂联合 5ARIs 治疗。（强烈推荐，高质量证据） （4）α-受体阻滞剂联合 5ARIs 治疗有效的 MLUT*PH 患者，治疗 6～9 月后可选择停用α-受体阻滞剂；但如果症状复发，则需要重新开始α-受体阻滞剂治疗。（有条件推荐，中等质量证据） （5）对于储尿期症状（如尿频、尿急、夜尿增多等）明显的 MLUT*PH 患者，可给予抗胆碱能药物或β3 受体激动剂治疗。但明显膀胱出口梗阻和/或 PVR>250～300 ml 的患者需慎用。（有条件推荐，低质量证据） （6）对于既有储尿期症状，又有排尿期症状的 MLUT*PH 患者，若α-受体阻滞剂单药治疗无效，可给予α-受体阻滞剂联合抗胆碱能药物或β3 受体激动剂治疗。（有条件推荐，低质量证据） （7）推荐长效磷酸二酯酶抑制剂用于治疗 MLUT*PH 患者，尤其是同时伴有 MLUTS 和勃起功能障碍的患者。（强烈推荐，高质量证据） （8）对于夜间多尿引起夜尿增多的 MLUT*PH 患者，推荐给予去氨加压素治疗。（有条件推荐，中等质量证据） （9）不推荐植物制剂作为 MLUT*PH 的标准治疗。（有条件推荐，高质量证据） 3 手术治疗 （1）对于前列腺体积 30～80 ml 的中、重度 MLUT*PH 患者，推荐单极或双极经尿道前列腺电切术（TURP）作为标准一线手术治疗方式。（强烈推荐，中等～高质量证据） （2）对于前列腺体积<60 ml 的中、重度 MLUT*PH 患者，可选择双极等离子前列腺汽化术作为一线手术治疗方式。（有条件推荐，中等质量证据） （3）对于前列腺体积>80 ml 的中、重度 MLUT*PH 患者，推荐开放前列腺切除术（OSP）作为一线手术治疗方式。（强烈推荐，中等～高质量证据） （4）对于中、重度 MLUT*PH 患者，推荐钬激光前列腺剜除术（HoLEP）作为 TURP 或 OSP 的替代手术治疗方式之一，但须由经验丰富的外科医生实施。（强烈推荐，高质量证据） （5）对于中、重度 MLUT*PH 患者，推荐光选择性前列腺汽化术（PVP）作为 TURP 的替代手术治疗方式之一。（强烈推荐，高质量证据）对于正在抗凝治疗或具有高危心血管风险的患者，可选择绿光 PVP 治疗。（有条件推荐，中等质量证据） （6）对于中、重度 MLUT*PH 患者，前列腺*化术可作为 TURP 的替代手术治疗方式之一，尤其是正在抗凝治疗的患者。（有条件推荐，低质量证据） （7）对于中、重度 MLUT*PH，且前列腺体积<60 ml 的患者，铥激光前列腺汽化术可作为 TURP 的替代手术治疗方式之一。对于中、重度 MLUT*PH，且前列腺体积>80 ml 的患者，铥激光前列腺剜除术可作为 OSP 和 HoLEP 的替代手术治疗方式之一。（有条件推荐，中等质量证据） （8）对于中、重度 MLUT*PH，且前列腺体积<30 ml，不伴中叶增生的患者，推荐经尿道前列腺切开术。（强烈推荐，中等～高质量证据） （9）MLUT*PH 患者经仔细筛选，在充分告知手术相关风险和获益后，可考虑经尿道微波治疗。（有条件推荐，中等质量证据） （10）不推荐经尿道细针消融用于治疗 MLUT*PH。（有条件推荐，中等质量证据） （11）前列腺支架仅适用于不适合手术且逼尿肌功能正常的 MLUT*PH 患者导尿治疗的替代治疗。（有条件推荐，低质量证据） （12）对于希望保留*功能，且前列腺体积<80 ml，无中叶增生的 MLUT*PH 患者，可选择前列腺尿道悬吊术（Urolift）治疗。（有条件推荐，中等质量证据） （13）对于希望保留*功能，且前列腺体积<80 ml 的 MLUT*PH 患者，无论是否存在中叶增生，均可选择 Rezum 系统对流水蒸气能量消融治疗。（有条件推荐，中等质量证据） （14）对于希望保留*功能，且前列腺体积<80 ml 的 MLUT*PH 患者，无论是否存在中叶增生，均可选择图像引导机器人水射流消融治疗。（有条件推荐，中等质量证据） （15）不推荐临时植入式镍钛合金装置治疗 MLUT*PH 患者。（有条件推荐，极低质量证据） （16）不推前列腺动脉栓塞术治疗 MLUT*PH 患者。（有条件推荐，中等质量证据） 4 特殊情况 （1）对于有前列腺增大症状，但症状困扰较轻的部分 MLUT*PH 患者，在充分告知治疗相关风险和获益后，可给予 5ARIs 治疗以预防疾病进展。（有条件推荐，中等质量证据） （2）发生了急性尿潴留的 MLUT*PH 患者，保留导尿期间可给予α-受体阻滞剂治疗，以增加拔除尿管后成功排尿的机会。（有条件推荐，中等质量证据） （3）对于逼尿肌活动低下，尚无相关证据推荐。 （4）可尝试给予 5ARIs 治疗 BPH 相关血尿。（有条件推荐，低质量证据） （5）对于正在进行 5ARIs 治疗的 MLUT*PH 患者，需详细告知患者治疗的相关风险和获益，并密切进行 PSA 随访。（有条件推荐，高质量证据） 总结 继发于 BPH 的 MLUTS 是影响男性最常见的年龄相关疾病。随着人口老龄化的加剧，越来越多的中老年男性将向医生寻求诊治。MLUT*PH 指南无疑为中下级泌尿外科医师提供了最直接的诊疗指导。然而，我们也需要考虑不同的国情，合理应用指南。毕竟指南源于实践，但实践不能禁锢于指南。