围手术期处理系列之一：术前停药

前言：     随着我国人口老年化的加速，伴有基础疾病的患者越来越多，这类患者长期服用药物，为了提高患者在术中对麻醉药物和手术创伤的耐受力，保障手术前后的安全性，对这些长期服药的患者在进行手术之前应该停用哪些药？停用多久？为什么？对于这类问题我们在实际围手术期管理工作中还是经常会感到困惑，尤其是我们这些实习生、规培生和低年资医生，以下做简要总结。

一、 心血管系统用药        

1.  β受体阻滞剂        

(1) 常用：美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨

(3) 重要解释：突然停用β受体阻滞剂会出现撤药综合征，并可伴随高肾腺素能状态，从而增加心肌耗氧量，严重时可危及生命；但β受体阻滞剂引起的低血压和心动过缓效应与麻醉药物对心血管系统的抑制有叠加效应，因此需要给予大剂量的血管收缩药和抗胆碱能药物才可升高血压和心率。

2.  ACEI和ARB类

(1) 常用：卡托普利、依那普利、贝那普利；氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦及其他

(2) 处理：

① 全麻：应在手术当日早晨停用

② 监护性麻醉：应继续使用直至手术当日晨

(3) 重要解释：

① 监护性麻醉（monitored anesthesia care, MAC）是指将静脉镇静、镇痛与区域麻醉相结合的一种麻醉方法

② 麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量并于术前持续使用ACEI则调节血压的几个因素均被抑制，机体易发生顽固性低血压, 尤其接受心脏和大血管手术的患者更是如此，因此体外循环下心脏直视手术及大血管手术患者术前应停用长效ACEI，避免手术及大血管手术患者术前应停用长效ACEI。

③ 合用ACEI/ARB及其他两种或两种以上抗高血压药物，且收缩压在正常偏低范围的患者，麻醉诱导时极易发生低，因此术前应停用ACE。

3.   钙通道阻滞剂类        

(1) 常用：二羟吡啶类和非二羟吡啶类，硝苯地平、尼卡地平及其他，地尔硫卓、维拉帕米及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨

(3) 重要解释：心肌缺血者突然停用CCB类药可发生撤药综合征，出现心率及血压的上升，继发急性冠脉综合征；虽然CCB类药与吸入麻醉药和其他术中用药有相互作用，但术前无须停药，麻醉及手术中注意调整吸入麻醉药和肌松剂的剂量即可。

4.  硝酸酯类        

(1) 常用：硝酸甘油、异山梨酯及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨

(3) 重要解释：该类药物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治疗，术前停药可导致病情加重的风险，因此不主张术前停药。

5.  利尿药        

(1) 常用：*、氢氯噻嗪、螺内酯及其他

(2) 处理：应在手术当日的早晨停用（注：除慢性心衰患者术晨服用一次）

(3) 重要解释：这类药物排尿、排钠、排钾，易引起电解质紊乱，可导致术中尿量增多，膀胱充盈过度，术中尿量过多加之麻醉作用还会引起术中的有效循环不能稳定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手术当天应该停用。

6. 复方制剂        

1. 常用：复方利血平、利血平

2. 处理：术前停药1周，改用其他抗血压药物

3. 重要解释：利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的储存，将囊泡中有升压作用的介质耗竭。此外复方利血平中还有硫酸双肼屈嗪和氢氯噻嗪等成分，前者为血管扩张药，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氢氯噻嗪为利尿剂，三药的联合具有显著的协同降压作用，如果术中出现大出血或低血压，血压会很难用药物提升，导致严重后果。

7. 抗心律失常药        

(1) 常用：*、β受体阻滞剂、奎尼丁、胺碘酮及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨

(3) 重要解释：

① 除胺碘酮外，一般抗心律失常要发生心脏抑制和神经一肌肉阻滞作用延长的程度均较轻，且较容易处理，因此术前不主张停药；

② 胺碘酮具有非竞争性α、β肾上腺素受体阻滞作用，同时还产生一种与受体阻滞无关的进行性心动过缓的症状，虽然这些效应在某些患者可能产生麻醉状态下心血管功能减弱，但胺碘酮多用于治疗严重心律失常，根据目前研究不主张术前停用。

8. 抗血小板药        

(1) 常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他

(2) 处理：除外血管手术者外，阿司匹林和氯吡格雷术前应停用1周

(3) 重要解释：

① 由于抗血小板不可逆地持续抑制血小板的激活，停药后5-7d待新生的血小板足够多时才能发挥正常的凝血功能。

② GPIIb/IIIa拮抗剂如替罗非班（欣维宁）快速起效，快速失活，停药24h后，血小板活性恢复至50%水平，可用于围手术期替代波立维，术前停药。

9. 抗凝血药        

(1) 常用：华法林、香豆素、利伐沙班及其他

(2) 处理：术前应至少停用5天

(3) 重要解释：

① 华法令半衰期为40-60h，作用维持2-5d，故手术前4～5d停用；但对于发生血栓的高危患者，停止华法令治疗时，术前常用小剂量低分子肝素皮下注射，预防深静脉血栓和心肌梗死等；

② 利伐沙班是一种高选择性直接移植Xa因子的药物，半衰期为5~13h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手术出血风险，至少术前停药24h。

10.  他汀类药物        

(1) 常用：阿托伐他、辛伐他丁、普伐他丁及其他

(2)  处理：可继续使用直至手术当日晨

11.  降甘油三酯类药        

(1) 常用：贝特类、烟酸及其他

(2) 处理：应在手术当日早晨停用

(3) 重要解释：贝特类药物可将其他药物从血浆蛋白结合位点替换下来，导致麻醉药物作用加强的风险；烟酸具有扩张血管作用，麻醉期间有诱发低血压的风险。


二、 中枢神经系统用药        

1.  抗癫痫用药        

(1) 常用：苯妥英钠、卡马西平及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当*r>
(3) 重要解释：卡马西平和苯妥英钠等抗癫痫药物均是重要的酶诱导剂，且长期服用对肝功能有不同程度的损害，术中易发生全麻药蓄积，有些还能影响神经肌肉传递功能，术前如果停药，可能诱发癫痫发作，术前如果停药，可能诱发癫痫发作，因此麻醉前需适当调整用量，用至术晨；术后应尽快恢复用药，新型抗癫痫药物如加巴喷丁和托吡酯所产生的药物相互作用较小，术前可继续原药量至手术当日晨。

2. 抗抑郁用药        

(1) 常用：丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当*r>
(3) 重要解释：此类药长期应用可减少儿茶酚胺的储存，因此术前不应停药，否则可引起高热和昏迷的风险。

3.  抗焦虑用药        

(1) 常用：*、劳拉西泮及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当*r>
(3) 重要解释：此类药物突然停药或减量过快会造成疾病反跳和戒断综症状，如失眠、焦虑、激动、震颤等，如需停药，必须减量停药。因此术前不主张停药。

4.  抗精神病药        

(1) 常用：氟哌啶醇、利培酮、奥氮平及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当*r>
(3) 重要解释：此类药物长期应用者停药时需逐渐减量，骤然停药可出现迟发性运动障碍，恶心、呕吐、头痛、心率加快以及促使抑郁复发的风险，因此术前不主张停药。

5. 抗帕金森用药        

(1) 常用：左旋多巴及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当*r>
(3) 重要解释：帕金森病的治疗用药应持续至术晨，以减轻震颤并减少口腔分泌物术前如停用可引起症状显著加重，甚至诱发神经安定药恶性综合征，因此，术前不宜突然停药，术后也应尽快恢复用药。

6. 单胺氧化酶抑制剂药        

(1) 常用：苯乙肼、溴法罗明、托洛沙酮、异唑肼、苯环丙胺等

(2) 处理：术前至少停用2周

(3)  重要解释：单胺氧化酶是与儿茶酚胺类代谢有关的细胞内酶，通过单胺氧化酶抑制剂可以抑制这些细胞内酶而可导致儿茶酚胺类递质在释放池的蓄积；此外，使用单胺氧化酶抑制剂的患者在麻醉中可能出现多种严重的药物相互作用，且与阿片类合用可能发生呼吸抑制、嗜睡、低血压和昏迷，因此，麻醉及手术前应停

7.   毒麻类药物        

(1) 常用：**及其他

(2) 处理：对各类择期手术，均应尽早停用

(3) 重要解释：对呼吸具有抑制作用，增加气道阻力，干扰循环系统的稳定，造成低血压甚至休克发生的风险，并对脑、心和肾等全身多个器官具有危害作用。


三、 呼吸系统用药        

1.  平喘药        

(1) 常用：类茶碱、吸入用激素、异丙托溴铵、沙丁胺醇及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当*r>
(3) 重要解释：平喘药可扩张支气管，降低呼吸道阻力，稳定肥大细胞膜，松弛支气管平滑肌，抑制炎性细胞释放过敏反应介质，增强纤毛运动与粘液清楚，降低血管通透性，减轻呼吸道水肿等多种作用，有利于术中及术后的呼吸道管理饿肺保护，因此不主张术前停药。

2. 止咳祛痰药        

(1) 常用：复方甘草口服液、复发可待因、氨溴索、桃金娘油及其他

(2) 处理：可继续使用直至手术当*r>
3. 肺动脉高压用药        

(1) 常用：西地那非、前列环素及其他

(2) 处理：可继续使用直至手术当*r>

四、 消化系统用药        

1.  抑酸、抗返流用药        

(1) 常用：雷尼替丁、奥美拉唑及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当*r>
(3) 重要解释：胃内低PH胃液，在麻醉诱导及术中可造成误吸致肺炎和应激性溃疡风险增大，因此术前可不停用该类药物，尤其是3级、4级大手术和误吸风险高的患者。

2. 止吐药        

(1) 常用：格拉司琼、昂丹司琼、甲氧氯普胺及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当*r>
(3) 重要解释：恶心、呕吐的患者在麻醉诱导及术中可造成误吸致肺炎的风险增加，因此术前可不停用该类药物，尤其是误吸风险高的患者。


五、 内分泌系统用药        

1. 口服降糖药        

(1) 常用：二甲双胍、吡格列酮、格列本脲、罗格列酮及其他

(2) 处理：应在手术当日的早晨停用

(3) 重要解释：

① 磺脲类药物刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，患者进食可能导致严重低血糖的风险，因此术前应停药。半衰期长（36h）的第一代药物，如氯磺丙脲，应从术前1d早晨开始停药，半衰期短（6～12h）的第二代磺脲类药物在手术当日停药即可。

② 二甲双胍由于其较长的作用时间及乳酸中毒的风险，尤其是低血容量或心力衰竭者组织缺氧则出现乳酸酸中毒的风险更大，因此需要在术前至少8h未用该类药，对术前无法停用二甲双胍的患者，围手术期应检测乳酸。

③ α-糖苷酶抑制剂能减少葡萄糖或脂肪的吸收，只有进食才起效，单独使用不引起低血糖，因此手术当日禁食需要停用。

2.  胰岛素        

(1) 常用：中性鱼精蛋白锌胰岛素及其他

(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨，具体处理如下

A.  术前注射中效或长效胰岛素者，手术当日晨：

① 中性鱼精蛋白锌胰岛素/诺和平：给予常规上午剂量的一半

② 甘精胰岛素注射液：给予常规上午剂量的80%

③ 混合胰岛素：给予常规上午剂量的三分之一

B.  术前注射短效胰岛素者，手术当日晨：继续注射全量短效胰岛素

C. 术前使用胰岛素泵的患者，继续基础率使用，术中及术后泵的应用必须根据个人情况重新设定

(3) 重要解释：围术期血糖控制与术后转归直接相关，因此术前依靠胰岛素控制血糖的患者在术日晨应监测血糖并根据需要皮下注射胰岛素，原则是维持术晨最佳血糖。


六、 妇科/泌尿系统用药        

1.  肾脏用药        

(1) 常用：骨化三醇、阿法骨化醇、肾脏维生素、铁、*等

(2) 处理：可继续使用直至手术当*r>
2. 前列腺用药        

(1) 常用：特拉唑嗪、坦索罗辛及其他

(2) 处理：可继续使用直至手术当*r>
3. 激素类药        

(1) 常用：强的松、甲基强的松龙、黄体酮、雌二醇及其他

(2) 处理：可继续使用直至手术当*r>
4. 口服避孕药        

(1) 可继续使用直至手术当*r>

七、 中草药        

1. 术前停用所有的中草药至少1周

2. 重要解释： 这些草药的药效学或药动学直接或间接作用可引起多种并发症，直接作用如紫锥花可引起免疫抑制，大蒜、银杏和人参易引起出血，麻黄、鹿茸引起心血管不稳定，人参引起低血糖；间接作用通过与西药相互作用而产生影响，如卡瓦胡椒和撷草使麻醉药镇静作用增强，麻醉时间延长,圣约翰草使用于围手术期的多种药物代谢增加。


八、 镇痛药        

1.   阿片类镇痛药        

(1) 常用：*、盐酸羟考酮、对乙酰氨基酚胶囊剂、*及其他

(2) 处理：应毫无例外的继续使用至手术当日晨

2.  非甾体类抗炎药        

(1) 常用：布洛芬、萘普生及其他

(2) 处理：在择期手术前应至少停用5天

3. *        

(1) 处理：在任何择期手术前，都应尽早停用

(2) 重要解释：术前5日内使用该药会导致阿片类药品镇痛无效


九、维生素/营养用药        

(1) 处理：非处方类维生素除了含有维生素E的制剂，其他应在术前1周停药


十、参考资料        

1.Gerard M. Doherty. Current Diagnosis and Treatment: Surgery

2.Eugenie S. Heitmiller, Deborah A. Schwengel (黄宇光 主译). 约翰·霍普金斯麻醉学手册.

3.Halaszynski TM, Juda R, Silverman DG. Crit Care Med.2004;32 (4 Suppl):S76-86.

4.王锐颖, 赵晶.《北京医学》, 2009, 31(10):630-633.


十一、备注说明        

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