再滥用质子泵抑制剂，胃就保不住了！

质子泵抑制（PPIs）最近几年已经被吐槽了好几回了，比如说肾损伤啊，心血管问题啊，脑血管问题啊，肺部感染啊，低镁血症啊，骨质疏松性骨折啊什么的……简直是被全身其他系统嫌弃了个遍！（见附件） 不过不管之前怎么被吐槽，它好歹还是个胃药吧…… 现在，研究发现，居然连胃也嫌弃它了！ BMJ发表文章称，完成幽门螺杆菌治疗的患者，长期使用PPIs，会提高患胃癌的风险—— 这项研究还是在香港做的……可以说是量身为中国人打造了。 研究纳入样本量不小，完成幽门螺杆菌治疗的患者达74612，用于对照的未进行治疗的患者142460人。涉及的总患者数量超过20万。研究的追踪时间长达10年。 研究人员在开篇中表示，过去虽然也有一些研究指出PPIs与胃癌发生有关，但均未排除幽门螺杆菌等影响因素。 先看结论 怎样才算长期？不同的使用频次又会有什么结果？ 表中"GC"为gastric cancer（胃癌） 这张表中数据显示，连续使用PPIs超过1年，且每天服用的情况下，患癌风险与非使用者相比，高出5.04倍。非使用者并不是从来不使用PPIs的意思，而是频率达不到每周都使用，且不会连续长期使用。 表中数据显示，连续使用PPIs超过2年，每天服用的患者其患胃癌风险比非使用者高6.65倍。 表中数据显示，连续使用PPIs超过3年，每天服用的患者其患癌风险竟然能达到8.34倍之多！ 平均来说，在完成幽门螺杆菌治疗的患者中，长期使用PPIs（超过1年），患胃癌风险比非使用者高2.4倍。风险最高的是每天使用，且超过三年的患者，可达8.34倍。 没有进行幽门螺杆菌治疗但还使用PPIs的患者，其发生胃癌的风险是经过治疗组的8倍以上……对，是高上加高，倍上加倍。 另外，在这次的研究中，被PPIs提升发生风险的胃癌，绝大多数为非贲门癌。 原理是啥？ 相关研究认为，长期使用PPIs，可抑制胃酸分泌，引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸粘膜增生导致胃粘膜出现肿瘤样增生。 那怎么办呢？ PPIs由于效果奇佳，使用起来不仅立竿见影，而且疗效持久——每日口服奥美拉唑20mg，连续7天，基础胃酸pH值能从1.4升至5.3；一次服用40mg，3天后，胃酸分泌依然部分受到抑制——因此它在临床上常常是治疗胃溃疡及相关症状的首选之一。 相关指南指出，胃溃疡由于属于慢性病，治疗周期较长，一般为4-8周，部分患者依从性不高的话，服药时间还可能延长。在可控情况下，如使用PPIs进行治疗，要尽量把胃溃疡治疗疗程在8周内结束。 虽然使用PPIs的初衷是治疗胃病，但长期使用，可导致胃酸pH值下降，影响消化，出现如恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状；在其他系统方面，除了开头提到的诸项，还有一个问题，即，患者如果既往存在抑郁和焦虑，长期使用PPIs可造成抑郁和焦虑等精神疾病加重。 在完成胃溃疡治疗后，医生如果要继续开药巩固治疗效果，防治溃疡复发，就不要再开PPIs，应选择H2RA（H2受体阻断剂），如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等。 BMJ的这项研也提到，使用H2RA而非PPIs的患者，经过倾向指数 （propensity score）校正后，其患癌风险是降低的，仅为0.72。 所以，减少PPIs使用时长，选择其他可替代药物，都是合适的临床对策。 参考文献 [1].Cheung KS, et al. Gut 2018;67:28–35. doi:10.1136/gutjnl-2017-314605 [2].四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南 附：再滥用质子泵抑制剂，肾就保不住了！ 作者：岚逸筠篁 来源 ：医学界 说到以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂（PPIs），各位看官们并不陌生。作为一种快速起效、药效持久、特异性高的一线抑酸药物，广泛运用于各种抑制胃酸分泌的场合：胃食管反流怎么办？来一支PPI！幽门螺杆菌感染怎么办？来一支 PPI！手术创伤后怕应激性溃疡怎么办？来一支 PPI！冠心病做了支架并抗凝，怕药物性溃疡怎么办？来一支 PPI！ 正因为 PPIs 可以预防应激性溃疡，因此只要是会出现应激性溃疡等其他消化道溃疡的可能，就会预防性地使用 PPIs，这样随之而来的就是全世界都开始滥用PPIs。文献显示，全球有 25% ~ 70% 的接受 PPIs 治疗患者不具备 PPIs 适应证，超疗程使用也占有一定的比例。 好药也有三分毒 毫无疑问，作为一种安全高效的好药，PPIs 掀起了一场*，它的诞生具有里程碑式的意义。但是我们老祖宗总说"是药三分毒。"这是永恒的真理。PPIs 也存在不良反应，这些不良反应对医生来说都很棘手，对于患者尤其是重症患者来说是更大的打击，甚至是致命的。 1. 肺部感染： 由于 PPIs 的药理作用，抑制了呼吸道的非特异性免疫力，增加了肺炎的几率，而肺部感染是老年患者最主要的死因之一。ICU 中经常见到原发病已经治愈，却没能度过感染关的老年死者。 2. 艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）： 艰难梭菌本来就是寄生人体肠道的正常菌群，属于机会性致病菌。主要见于长期使用抗生素、免疫抑制的患者。CDAD 是一种发生于结肠粘膜的急性渗出性坏死性炎症，是医源性腹泻的最主要的种类没有之一。这类腹泻会导致患者水电解质和酸碱平衡紊乱、脓毒性休克等。笔者以前在临床就见过因为 CDAD 被活活泻死的病人。 艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），本来由于滥用抗生素导致艰难梭菌出现了耐药性，而最近的研究显示，PPIs 的滥用会提升 CDAD 的发病风险，简直是雪上加霜。 3. 慢性肾脏病（CKD）： CKD 的患者需要终身监测和治疗，对于重症患者尤其是 MODS 患者来说，一旦发生肾脏问题，预后将大打折扣。 在 2015 年的美国肾脏病学会"肾脏周"活动中，来自约翰霍普金斯大学的研究团队将发表自己的研究成果，他们的研究显示，PPIs 使用者比非使用者罹患 CKD 的风险高 20% ~ 50% 。而来自于纽约州立大学布法罗分校的另一个研究团队发现，近 26% 的 CKD 患者接受过 PPIs 治疗。 4. 心脑血管事件： 早在 2010 年 9 月，欧盟药物评审委员会（EMEA）发布公告，PPIs（尤其是奥美拉唑和埃索美拉唑）与氯吡格雷等抗凝药联用，因为都通过细胞色素 P450 代谢从而降低两种药物的药效，有增加再梗塞等心脑血管事件发生的风险。 虽然我国《抗血小板治疗专家共识》对此有所阐述，但现在临床上PPIs与氯吡格雷联用的情况仍旧随处可见。 5. 其他不良反应： 也有文献报道低镁血症、骨质疏松性骨折等不良反应。在 FDA 审查的病例中，约 25% 使用 PPIs 的患者单纯通过补镁并不能改善低镁血症。而 PPIs 导致骨折的相关性问题仍在激烈讨论中。 PPIs滥用亟需遏制 PPIs 的滥用是全球*学问题，PPIs 固然是好药，但临床医生和药师们更要用对药，严格根据适应证用药才能尽可能避免不良反应的发生。而临床上绝大多数滥用PPIs的原因是对药物本身认识不足，盲目用药所致，即使患者发生严重并发症时也未能发现是药物使用的问题。 同样是 2014 年美国危重症医学大会上的那个研究，结果显示 PPIs 的并发症发生率明显高于 H2RA，尤其是消化道出血发生率和 30 天死亡率两个项目。大会建议，应激性溃疡预防性治疗的指征包括胃十二指肠溃疡、Hp 感染、糜烂性食管炎、机械通气、凝血功能异常以及胃食管反流病。可见并不是所有的患者都需要预防性治疗应激性溃疡，而遏制这样的滥用需要医院和监督部门的干预。