炎症性肠病患者的饮食注意事项

一、为什么要重视炎症性肠病的饮食和营养？ 炎症性肠病患者往往存在营养不良，体重过少，甚至出现恶液质。据统计，56%~75%的炎症性肠病患者（尤其是克罗恩病）存在体重不足，60%~80%的患者有贫血。他们缺乏的基本营养成分有氨基酸（蛋白质基本成分）、葡萄糖（碳水化合物）、矿物质和微量元素、维生素和水等，但最为重要的是蛋白质缺乏。营养不良的最为直接的原因是饮食营养成分摄入不足、丢失过多和吸收障碍。 炎症性肠病与饮食因素之间的关系还在争议。人们一直怀疑某些食物或因为饮食摄入了某种有害成分，如大分子化合物、细菌或其它病原生物及其抗原成分，引发了肠 道免疫机制的异常反应，造成了胃肠道粘膜难以中止的免疫损伤。动物实验证实，即使是炎症性肠病发病遗传背景明确存在，只要不经胃肠道饮食，就不会发病。有 一句很流行的话，即“不吃就没有炎症性肠病（no food, no IBD）”。但是，不吃，就没有营养摄入，患者也就无从康复。临床上不少患者往往因为消化管道出现的狭窄、梗阻、溃疡和出血等情况，进食后出现腹痛、腹泻、 大便带血等等，因而惧怕“吃东西”。他们以为 “与其吃了有害，倒不如少吃或不吃”。有的患者则是由于手术，切除了部分肠段，或者造瘘等，饮食的量和速度受到限制，吃下去的食物也不能完全消化吸收。另 一方面，炎症性肠病急性活动期间或病情中等程度以上活动的患者，肠道除了病变范围所致吸收面积减少、影响营养成分和维生素和矿物质的吸收以外，病变部位的 渗出、出血，也不断丢失血液和组织液成分。这在克罗恩病患者病情活动期间明显加剧。而且，病情急性活动会带来器官功能应激，营养消耗大大增加，再加之长期 服用药物如皮质激素、氨基水杨酸类的影响，营养缺乏的问题日益突出。除了蛋白质、脂肪以外，维生素A、叶酸、锌、钙、钾、镁均出现不同程度的缺乏。患者表 现为衰弱、体重降低、免疫机能减低和伤口难以愈合等。反过来，营养不良又直接影响肠道损伤部位的修复。一旦陷入这样的恶性循环，患者的病情便迅速加剧，出现全身衰竭。 二、克罗恩病与溃疡性结肠炎饮食营养管理的异同点 克罗恩病可能侵犯消化道的各个部位，以小肠为主，但最常见的是小肠的远端，即末段回肠，其次为紧邻回肠末段的大肠。溃疡性结肠炎则基本上只侵犯结肠。同样是克罗恩病或溃疡性结肠炎，病变的程度不同，侵犯的范围大小不一样，对患者营养代谢的影响也不一样。轻则可能与正常人差别较小，重者可能危及患者生命。克罗恩病和溃疡性结肠炎都可以出现营养成分的吸收障碍和丢失过多，但由于小肠病变主要见于前者，因此，克罗恩病患者吸收不良的情况要比后者明显严重。 小肠是营养物质吸收的主要场所。小肠粘膜分泌的酶主要分解碳水化合物，如乳糖分解为半乳糖和葡萄糖，然后吸收进入血液被肝脏等组织器官利用。蛋白质在小肠大 部分已经被消化分解为氨基酸，脂肪则成为脂肪酸、甘油三酯和胆固醇。小肠也分泌一部分蛋白酶和脂肪酶分解相应的营养物质。上述小分子营养物质均在小肠吸 收，再运送至全身。铁的吸收部位主要在上段小肠。末段小肠承担着维生素B12、叶酸等重要造血因子的吸收。相比之下，大肠担负的功能相对简单些，主要吸收 小肠尚未吸收完的水。所以，不难理解在炎症性肠病，尤其是小肠存在病变者，会严重上述营养物质的消化吸收。而且，不同部位的克罗恩病，影响营养物质代谢也 不一样。溃疡性结肠炎与克罗恩病均可以发生锌缺乏，而克罗恩病缺锌更为严重，锌缺乏引起的患者免疫机能降低的状况也严重得多。同是克罗恩病贫血，类型也可以不同。末段回肠病变为主的克罗恩病，缺乏维生素B12、叶酸等可以出现巨幼红细胞性贫血。对于溃疡性结肠炎而言，由于只是大肠部位病变，对小肠营养物质的消化吸收影响较小。因此，对营养代谢的影响也小于克罗恩病。也正因为如此，溃疡性结肠炎患者主要因为反复粘液血便和出现缺铁性贫血，造成严重营养不良者相对少些。我们谈论的也主要是克罗恩病的饮食管理和营养支持的问题 三、不同病情患者的饮食管理与营养支持 为了做到既要保证炎症性肠病患者的营养，又要避免胃肠道消化吸收的负荷过重、加剧炎症，人们研究设计了各种饮食配方和营养支持治疗措施。对于病变范围大，病 情重，又有并发症，无法经过胃肠道饮食解决营养摄入的患者，就需要特殊的饮食、或者全胃肠外营养（total paraenterol nutrition, TPN）。后者是一种完全不经胃肠道、只依赖静脉输入的营养支持治疗。 1．缓解期或轻症患者的饮食和营养 所谓缓解期或轻症患者，主要指的是那些没有发热、腹泻次 数每天只有3次或更少，没有或很少便血，血液化验血色素、血沉和C-反映蛋白基本正常的患者。尽管如此，他们的饮食管理还是要非常重视。既要有足够营养摄 入，保证肠道病变修复，又要避免饮食不当，促发病情活动。患者应当医生和营养师经常沟通信息，获取饮食和营养方面的指导，不能自认为病情恢复，饮食可以无 所顾忌了。 营养摄入除了热量（无体力活动者1天约1200大卡）供应以外，为保证肠道病变的修复，必须强调蛋白质摄入。其它营养物质也不能 忽视。这些患也要注意补充富含叶酸、锌、钙等营养物质的食物。从某种意义上说，正常人的食物大部分对于炎症性肠病患者基本无禁忌。肉类、鱼类、禽蛋类、牛 奶和奶制品可以提供必需的蛋白质和其它营养物质，同样也适用于他们。饮食所要强调的并不是哪一种食物能吃、能够防止复发，而是怎么样选择、烹调，怎么样吃 的问题。 炎症性肠病的患者其肠道消化吸收的面积已经减少。必须利用有限的营养吸收面积实现较多的营养物质的吸收。这就对食物加工、烹饪提出 了不一样的要求。为了使摄入的食物、肉类或菜类分解为大分子物质，再降解为小分子，以利于吸收，食物加工时必须做到煮透、煮烂，烹调要简单化，少用或不用 无营养价值或甚至是有害的并且有刺激性的色素、香料和调味品。不要添加糖、尤其是精加工的糖，因为流行病学调查显示精制糖与克罗恩病发病和活动有关。烹饪 好的食物性质应当以半流质和流质为主，不应将食物或菜类烹饪得很硬的或半生不熟。炒菜类大都不适合于炎症性肠病患者。对于生的、半生的、腌制的、酿造的、 粗糙的、辛辣的、油炸的、油腻的以及不新鲜的食物和菜类，都需要退避三舍。 炎症性肠病患者疾病类 型的多样化和肠道受累程度，以及个体差异的存在，意味着不可能制定某一固定饮食计划适用于所有的患者。而且，疾病本身在不断变化，饮食模式也要随之变化。 所以，饮食和营养管理既要有总体的原则，又必须实施个体化。总体原则就是要实现饮食平衡，也即所谓的健康饮食。它必须能够涵盖患者每日所需的营养配额，满 足人体所需的所有营养组分。由于这些患者多缺乏叶酸，维生素A和D、钙、铁等多种营养素，要选择富含以上营养素的食物。患者膳食应供给足量的热能和优质蛋 白质以及上述相关营养物质。食谱要包括不同种类的食物：肉类、鱼类、禽类、奶制品（如果能耐受的话）、谷物、水果和蔬菜为了减轻或避免患者因为进食出现腹 部不适或疼痛， 可以在进食次数、时间、速度等方面采取一些变通。例如，少食多餐 每3-4小时进食一次，可以每天安排5餐，每次的量可以比平时的一日3餐少一点，每次用餐的时间适当延长。这样，有利于胃肠道对食物适应和充分消化吸收。 如果有乳糖不耐受，应减少牛奶和奶制品的摄入。要适当限制高纤维食物如坚果、玉米以及一些蔬菜等。以低纤维、少渣饮食为主。病变范围大，活动症状明显者， 限制要严格些。高纤维食物促进肠道蠕动，如果在小肠没有消化完全的话，还会导致腹泻。然而，某些患者即使遵循了以上的饮食建议，仍然会出现进食后腹部不适和肠痉挛。对这些病人，药物治疗会有一定帮助。进食前15-20分钟服用解痉药物和止泻药会缓解症状。 水果是维生素等营养物质的主要来源。人们一般都是生吃水果。对炎症性肠病患者来说，能不能生吃，还是煮熟了再食用，这需要区别对待。将水果煮熟以后再食用是 克罗恩病饮食管理的一项要求。但是，这也要灵活对待。我们不强求所有的患者都要将水果煮熟后再食用。如果患者病情有明显活动的征兆，如腹泻次数增加，便血明显等，那必须强调煮熟；对于病情稳定，无活动依据者，进食新鲜水果并非严格禁忌。不过，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快。 另 一问题是如何准确对待食物纤维素问题。食物纤维素不仅对于正常人具有促进肠道运动，加速有害细菌、*和毒物排泄，维持肠道微生态平衡和免疫功能，对于炎 症性肠患者也同样重要。既往曾经有人片面强调这些患者要避免食物纤维素，事实上，这一观点是错误的。炎症性肠病患者也需要食物提供必需的纤维素成分。现在 的观点是，除了活动期重症炎症性肠病，对于缓解期或轻症患者，要鼓励他们进食适量含有纤维素的食物和蔬菜。 2．急性活动期的营养 要特别注重减轻肠道的负荷，如腹痛、腹泻、 便血和发热等表现比较严重，患者应当禁食。此时，如果患者饮食方式仍然一如既往，不减少病变肠道负荷，那么，任何治疗措施都不会奏效。必要时，口服药物也 要停止或改为注射给药。此时，营养供给的方式可能只有采取全胃肠外营养，才能够补充患者每日所需要的基本营养素，也可能采取放置营养管或口服，以液体营养 方式进行胃肠内特殊营养供应，也就是所谓的“太空饮食”一类的“工业化生产的液体食物”。指的都是以各种营养物质不同配方组成的液体混合物。根据不同祖 分，它们还被称为低分子饮食、高分子饮食或要素饮食等。美国*太空署（NASA）。NASA研发太空饮食的目的是要解决在太空飞行器的有限空间，保证宇 航员足够的营养供应。饮食尽可能不含“粗糙杂质”。这类饮食的营养成分均为较小的分子，不含食物纤维，人的消化道上半部分很快将其完全吸收，不留任何残存 物进入到大肠，需要排除体外。这就意味着消化道下半部分的小肠和大肠可以得到完全休息，这是液体营养或置管营养治疗成功的关键所在。传统的太空饮食不再生 产，因为这种饮食只含有氨基酸，气味难闻，口感较差。目前的液体营养所含的低分子营养成分含寡肽，还加入了脂肪和调味物质，气香味美，很好上口，而且种类 很多，适用于不同病情的患者。 ①经口或放置营养管实施液体营养供应 液体营养有高分子液体饮食和低分子液体饮食之分。前者经过改良，还分高纤维饮食，高分子饮食或高分子饮食加中链脂肪酸（MCT）饮食等。低分子饮食中的营 养成分已经被分解为简单分子，因而进入胃肠道后更加容易被吸收，而且吸收得更为完全。它也是平衡饮食，也涵盖患者每日所需的营养配额，并且不含纤维素。通 常情况下，液体饮食经鼻胃（肠）管输送进入十二指肠，需要用压力泵控制，连续输注。有些低分子液体饮食也可以直接口服。 对于患者能够口服 的，要鼓励他们通过口服来满足基本营养摄入，由少到多，逐步实现足量营养供应。要提供不同口味的液体营养，以适合不同患者的要求。另外，要保证患者每天有 足量液体（水分）摄入。要监督并详细记录营养液体摄入的量、速度和腹部症状变化以及尿量。也要视情况在一定时间内选用对脂肪一定限量的液体饮食，以后可以 根据病情，逐步添加中链脂肪。不能耐受高分子液体饮食的，就代之以低分子液体饮食。 对于需要长期液体营养供应者，一般采用经鼻胃肠置管。实 施前，患者可以与医生讨论，以确定是否需要在家口服营养还是放置胃肠营养管。液体营养无论是直接口服还是置管输入，其最大的优点是可以防止小肠微绒毛的萎 缩和肠道免疫机能的降低。置管营养开始时速度要慢，量要控制，第一天建议输入300~500ml，然后逐渐增加。有了液体营养制剂，即使患者发现病情发生 恶化，也可以不住院就可以将饮食从普通饮食改为液体营养。所要注意的是，液体营养不易在室温下防止时间过久，以免变质。 实践证明，低分子液体饮食和高分子液体饮食对炎症性肠病均具有良好的治疗作用。溃疡性结肠炎急性发作期间，一般采用口服液体饮食就已经足够，不需要采用全胃肠外营养（TPN）。如果腹泻和便血非常严重，或口服液体营养后症状反而加剧，则必须实施全胃肠外营养。 ②全胃肠外营养 一般用于口服或经口置管营养液输入失败、上消化道尤其是上部小肠存在病变，小肠梗阻，疤痕形成或漏管影响营养液输入（如直肠阴道瘘）以及小肠手术切除范围过大，出现短肠综合征等。 全 胃肠外营养通过中心静脉插管（CVC），营养物质和活性成分以液体方式直接输入血液。于是，人体的胃与肠道完全得到休息。但是，这种营养供应方式有利有 弊。一方面，患者胃肠道在短期得到完全休息，炎症及其相关症状迅速得到恢复。另一方面，胃肠道却因此而出现“懒惰”，即胃肠粘膜发生废用而出现形态和功能 的萎缩。这时，原来的消化和吸收功能要经过一定的时间才能恢复。全胃肠外营养或肠内营养的时间的确定要根据患者的病情确定。只要患者肠道炎症的有关指标如腹泻等 主观症状仍然异常，全胃肠外营养或肠内营养就应该继续下去。但是，全胃肠外营养应当尽早停止，并逐步恢复经口营养摄入。开始这一过程时，可以先行交叉几 天，即静脉营养减少、同时开始口服低分子或高分子营养液。全胃肠外营养或特殊肠内营养供应的时间至少持续2~4周。如果患者症状仍然未缓解，患者还需继续 避免进食。 ③急性活动期后如何向正常饮食过渡 患者全身情况改善以后，应该开始考虑逐步向正常饮食过渡。开始时，患者可以进食 一些饮料、麦片和少量面包。如果患者能够耐受，就进一步给以煮熟的水果和蔬菜，土豆，米糊或面糊，低脂奶酪，午餐肉和瘦肉，禽类或鱼类等。最后，添加更多 的脂肪，奶酪或肉类。这时患者就可以进行正常饮食了。 住院期间还可以视病情和全身情况给以轻质饮食（light normal diet, LND）。配置轻质饮食时，不能选择患者不能耐受的食物和烹饪加工法。出院后轻质饮食可能无需继续。患者在家中同样要避免那些不能耐受的食物和烹饪加工 法。在最初几天，不企望马上就给患者以足够的能量。不要急于撤除胃肠外营养或肠内营养，可以同时联合或交叉进行，以免患者出现体重降低。向正常饮食过渡 时，要注意时间节奏，不要急于求成。病情改善以后，才可以增加纤维成分。 在向正常饮食过渡的过程中，患者、医生、营养师以及医院营养科之 间要密切合作，制定周密详尽的计划。患者应当与医生和营养师保持长期联系，随时获得信息。要经常注意患者的心脏、肝脏和肾脏功能等，因为这些器官的功能与 饮食中的营养要素有关。在与医生咨询和讨论营养问题的时候，要考虑到维生素、矿物质以及微量元素等的补充。患者也应当有机会与医生和营养师共同讨论，制定 适合自己的饮食。 五、患者需要做到的几件事 1．记录好病程日记和饮食日记 管理好炎症性肠病需要患者、医生和营 养师之间的长期合作。由于大部分患者不住医院或偶尔因病情发作住医院诊治。所以，在离开医院的时间内，患者及其家属一定要监测好病情，一定要有真正能够反 映客观病情变化的记录。只有做到这一点，医生才有可能完全把握患者的病情变化，对患者的疾病提出恰到好处的个体化合理治疗。 病情日记内容要 能够反映患者的病情变化和营养状态。因此，与病情有关的症状和体征以及药物服用记录是最为重要的部分，另一部分就是饮食与营养的记录。内容包括：①每日两 次体温，测定的时间是早餐前和午餐后1小时。②腹部疼痛、腹胀、腹部包快和肠鸣及其与饮食的关系。这是用来反映病情活动与否、肠道有无狭窄梗阻以及胃肠道 对进食的食物耐受的。③大便的次数、性状和量，大便与饮食的关系等。要具体到每餐进食何种食物，是肉类、禽蛋类还是某种水果及其饮料或何种蔬菜。还要有具 体的烹调方法。如出现便血，要描述颜色、量、气味等。④每天测定一次体重。时间规定在早上起床后（6~7点钟），小便一次（不大便），不吃任何东西，衣着 （重量）一致。饮食日记可以帮助你准确地衡量你的热量、蛋白质以及维生素等营养要素的摄入。 2．准确地测量体重的意义与方法 体 重是反映营养状态和发育的重要指标。良好营养状态的患者更能够耐受疾病和炎症给机体带来的损害。如体重不足，急性复发期间，患就将丢失更多的体重，使病变 更加难以修复。因此，炎症性肠病患者应尽可能保持体重在正常或接近正常（按照身高与体重的比值计算），不能低于标准体重的20%以下。有的患者的体重可能 超出正常标准。如果体重轻度超出（如10%），也无须通过限制饮食减肥。这些患者比较幸运，可以有较多的能量储存有利于修复或应对更多的消耗。 正 常体重计算法一般采用Broca’s 指数，即身高（厘米）—100 = 体重公斤。降低值应不超出正常20%。这一公式适用的对象为身高在160—190cm。超出或低于这两个上、下限时，计算值（理论值）可能偏高。实际应用 时，要稍加变更。另外一个体重计算方法为体重指数（body-mass index, BMI）。其计算公式为：BMI = 体重（kg）/身高（m）2。正常值的上、下限分别是18和25。 3．寻找原因，解决食物不耐受的问题 饮食不当，可以促发或加剧炎症性肠病。但问题难在无法确定和告诉具体某一患者对于哪一种食物或其烹调方式不耐受、哪一种食物会导致腹痛、腹胀和腹泻等 不适症状。某些文章会列举不少可能不耐受的食物如：legumes，生的蔬菜、果汁（尤其是柠檬果汁）、柑橘类果汁（桔子、葡萄、橙子、柠檬等）、 saueraut, 洋葱、脂肪类食物、酸性食物、牛奶（乳糖不耐受）以及奶制品等。每个患者对食物的反应都不一样，但也不要毫无依据地恐惧和抵触某些食物。这不利于营养摄 入。因此，解决的办法就是患者自己用心去观察，寻找并确定自己不能耐受的食物。 我们强烈提倡患者记录好自己的饮食日记，用于解决食物不耐受。饮食日记应当长期坚持。内容包括全部饮食（进食或饮用）的时间、食品或饮料的种类，进食以后的主观感觉和症状，尤其是腹痛、腹泻等 不适症状。每日大便的次数、性质以及颜色等，都要详细记载。只要患者做到这一点，你就会在几周后很快发现何种不能耐受的食物。这样，就可以将这类食物从你 的食谱中删除，避免引发疾病活动。当然，你也可以在几周以后，尤其在病情明显好转以后，再次尝试上述食物。有的食物可以在病情好转后从不能耐受变为可以耐 受。 经历一次急性发作之后，患者恢复饮食时要先从原来耐受的食物开始。凡是煮熟透的肉、鱼、米糊或面糊、煮过的水果和蔬菜，都应当是能够耐 受的食物。饮食的种类要多样化，涵盖面包、蛋卷、黄油、果酱、蜂蜜、肉类、禽类、鱼类以及奶酪等。如果几天后无任何不适，则可以添加新的食物。每2~3天 添加一个品种。如仍无问题，表明能够耐受，可以在继续添加更多的新品种。要提醒的是，减量服用皮质激素类药物可能会出现这样或那样的不适。这时，不要误为 食物不能耐受。 4．要主动与自己的医师和营养师保持联系 炎症性肠病患者的病情各不一样。即使是具体某一患者，每一时期的病情 也都在变化。这就需要不断调整患者的药物治疗和饮食管理。患者和医生（包括营养师）之间应当建立通畅和经常的*，及时相交流信息。患者应该不惧麻烦，准确而及时地向医生反映病情和饮食管理的情况，定期或不定期地监测有关指标；医生应当不厌其烦，不断地根据变化了的病情，指导患者饮食管理、营养摄入 以及药物治疗。