支原体感染专家共识

生殖支原体感染如何选药，最新首版专家共识来了

原创 常怡勇 丁香园皮肤时间 2024-06-11 20:00 浙江 10人听过

生殖支原体（MG）是一种性接触传播病原体，可导致尿道炎、宫颈炎、直肠炎，并可继发盆腔炎性疾病（PID）、前列腺炎、附睾炎，且与早产密切相关。MG 还可促进 HIV 的感染和传播。


近年来 MG 的耐药性在全球迅速增加，并被列入因抗生素耐药*人类健康的病原微生物清单。2016 年欧洲制订了首个 MG 感染指南[1]，并在 2021 年更新[2]。


为进一步提高我国临床医师对 MG 感染的全面认识和诊疗水平，中国医学科学院皮肤病医院、中华医学会皮肤性病学分会性病学组等多单位国内有关专家，结合国际最新 MG 诊疗指南及国内外研究进展，编写发布了我国最新首版《中国生殖支原体感染诊疗专家共识（2024）》[3]。


本文将对其中药物治疗要点进行总结，以供临床参考。



01

治疗药物和耐药现状


目前治疗 MG 感染的主要药物为大环内酯类和喹诺酮类药物。四环素类药物虽有应用，但临床效果十分有限。


近年 MG 对大环内酯和喹诺酮药物的耐药性在全球范围内也呈升高趋势。Meta 分析显示，全球大环内酯耐药率（23S rRNA 基因突变率）为 43.5% [男男性接触者（MSM）中为 70.9%]，喹诺酮耐药率（parC基因突变率）为 18.6%。


我国南京尿道炎患者中 MG 的 23S rRNA 基因突变率高达 88.9%，parC 基因突变率为 89.5%，二者的双重突变率为 88%。广州报道 23S rRNA 和 ParC 突变率分别为 66.4% 和 77.7%。在我国的 MSM 中，这两项突变率分别高达 83% 和 79.8%。


鉴于大环内酯耐药性高，在缺乏耐药检测条件下不建议使用阿奇霉素。目前美国、澳大利亚、英国和欧洲的 MG 治疗指南均推荐在进行耐药检测的前提下给予耐药指导的治疗（RGT）。



02

无耐药检测条件下的治疗方案


推荐方案：口服多西环素 100 mg，每日 2 次，共 7 d，随后口服莫西沙星 400 mg，每日 1 次，共 7 d（证据等级 B，强推荐）。


替代方案：口服多西环素 100 mg，每日 2 次，共 7 d，随后口服西他沙星 100 mg，每日 2 次，共 7 d（证据等级 B，强推荐）。


对于无条件做耐药检测及已知大环内酯耐药率高的地区，参照大环内酯耐药的情况选用多西环素-莫西沙星或多西环素-西他沙星序贯治疗。首先使用多西环素可降低 MG 的菌量，理论上可增加后续喹诺酮类药物的病原学治愈率（MG 核酸检测阴性）。


莫西沙星和西他沙星的微生物学治愈率大致相当，但西他沙星对于有 parC S83I 突变的 MG 感染的有效率优于莫西沙星。有文献报道多西环素联合西他沙星成功治愈 11 例（共 12 例）经莫西沙星、普那霉素治疗失败的难治性 MG 感染。


可能是由于我国的 MG 喹诺酮耐药率较高，南京的小样本研究中，多西环素-莫西沙星序贯治疗的总有效率 83.8%，病原学治愈率 66.7%；多西环素-西他沙星序贯治疗的总有效率 94.1%，病原学治愈率为 90.9%，西他沙星似乎具有更高的有效性。


广州一项回顾性研究中，不孕症和性病门诊 MG 感染者（83% 无症状）治疗总失败率 28.29%，其中多西环素治疗失败率 27.9%，阿奇霉素 44%，莫西沙星 50%。


尚无研究比较单用喹诺酮类药物与多西环素序贯喹诺酮类药物两种治疗方法的优劣。在日本，西他沙星作为一线治疗药物，单药治疗 MSM 中泌尿生殖道或直肠 MG 感染的治愈率分别为 92.1% 和 86.8%，parC 和 gyrA 基因均为野生型 MG 感染的治愈率 100%，parC 基因 G248T（S83I）突变和 gyrA 野生型 MG 感染的治愈率 92.9%，对 parC G248T（S83I）和 gyrA 均突变的 MG 感染的治愈率 41.7%。



03

耐药检测指导下的治疗方案


大环内酯敏感菌感染：口服多西环素 100 mg，每日 2 次，共 7 d，随后首日单次口服阿奇霉素 1 g，第 2～4 天每日 1 次口服 500 mg（证据等级 B，强推荐）。


大环内酯耐药菌感染：口服多西环素 100 mg，每日 2 次，共 7 d；随后口服莫西沙星 400 mg，每日 1 次，共 7 d，或西他沙星 100 mg，每日 2 次，共 7 d（证据等级 B，强推荐）。


对有非淋菌性尿道炎、宫颈炎和直肠炎病征的患者在就诊时先给予多西环素治疗 1 周，同时做 MG 及其耐药性检测，再根据耐药检测结果给予阿奇霉素（对大环内酯敏感时）或氟喹诺酮药物（莫西沙星或西他沙星，对大环内酯耐药时）治疗。


澳大利亚的研究中，对大环内酯敏感的 MG 感染，多西环素-阿奇霉素序贯治疗的治愈率约 95%，对大环内酯耐药菌感染，多西环素-西他沙星序贯治疗的治愈率为 92.2%，多西环素-莫西沙星序贯治疗的治愈率为 92%。


需注意喹诺酮类药物莫西沙星和西他沙星的不良反应，最常见的是胃肠道反应和肝功能损伤，罕见但严重的不良反应有跟腱炎/跟腱断裂、癫痫发作、周围神经病变、Q-T 间期延长等。



04

一线抗生素治疗失败后的药物选择





上述药物对 MG 感染的疗效和安全性数据有限，仅作为一线治疗方案失败或存在禁忌证时充分权衡风险受益后使用。


米诺环素的疗效高于多西环素，后者的治愈率仅 30%～40%。2 项澳大利亚研究中，米诺环素治疗大环内酯类耐药患者的微生物学治愈率分别为 71% 和 68%。米诺环素治愈喹诺酮类治疗失败的病例亦见报道。米诺环素 14d 疗程的依从性良好，不良反应轻微且为自限性。米诺环素可作为大环内酯耐药且喹诺酮类药物治疗失败或喹诺酮类药物有禁忌证时的替代治疗药物。


普那霉素被多项指南推荐用于 MG 感染的三线治疗药物。普那霉素 2 g、4 g 或 3 g 联合 200 mg 多西环素连用 10d 对大环内酯类耐药 MG 的病原学治愈率可达 75%，各剂量组无疗效差别，治疗失败与治疗前菌体载量相关，胃肠道不良反应发生率 7%。该药物在我国尚未获批上市。



05

伴有并发症 MG 感染的治疗选药


有盆腔炎或附睾炎等并发症的 MG 感染的推荐治疗方案，口服莫西沙星 400 mg，每日 1 次，共 14d（证据等级 B，强推荐）。


一项澳大利亚回顾性研究表明，莫西沙星 14d 的治疗方案与标准的经验性治疗方案（多西环素加甲硝唑 14d 疗法）治疗 MG 性 PID 在微生物学治愈率上无明显差异（均为 95%），但莫西沙星的临床治愈率较高（89% 比 53%），但不良反应也更常见。



06

特殊人群 MG 感染的治疗选药


妊娠期感染 MG：妊娠期有症状感染者，可应用阿奇霉素（5d 疗法）治疗，安全性良好；但对大环内酯耐药菌感染者可能治疗无效，可考虑在分娩后再用喹诺酮类药物治疗。


莫西沙星、西他沙星、多西环素和米诺环素妊娠期禁用。欧洲和澳大利亚指南中认为，普那霉素在孕期是安全的，推荐剂量 1 g，每日 4 次连用 10d。


MG 合并 HIV 感染：HIV 阳性感染者的 MG 治疗与 HIV 阴性者相同。



07

新共识未述及或未详尽的药物治疗细节


1. MG 感染治疗指征及配偶治疗


2021 年欧洲指南的治疗指征为：从患者的临床标本中检出 MG。其*侣应同时接受检测且采用与患者相同的治疗方案，在实现病原体清除前避免无保护*[4]。


2. 相关药物临床地位及关系


大环内酯类的代表药物为阿奇霉素，是目前国内外指南推荐的一线药物，在治疗孕妇 MG 感染时为首选（喹诺酮及四环素类药物孕妇禁用），也是大环内酯类耐药基因突变（MRMMs）阴性人群的一线用药；莫西沙星是指南推荐的主要喹诺酮类药物，为治疗 MG 感染的二线药物，在 MRMMs 阳性的患者中广泛使用。


四环素类药物属于三线药物，代表药物有多西环素、米诺环素等。尽管单用多西环素时病原体清除率低，但对减少治疗前微生物负荷量却有很好的效果，因此常作为序贯疗法的第一步[5]。


3. 西他沙星


西他沙星是未来前景较好的喹诺酮类药物，常用治疗方案为 100 mg，bid，共 7 d。日本部分报道提出，单用西他沙星的 MG 感染治愈率可达 90% 以上，与多西环素的序贯治疗可能会有更好的效果[5]。


墨尔本一项研究中，167 例 MRMMs 阳性感染者中 154 例（92. 2%）在使用序贯治疗后实现微生物治愈[6]；另一项研究，11 例在连续接受莫西沙星及原始霉素两轮治疗后仍未转阴的患者，接受多西环素+西他沙星常规治疗后，10 例（90. 91%）获得了微生物治愈[7]。


4. 米诺环素


米诺环素在治疗多重耐药及反复治疗失败的患者时表现出良好的效果。在法国、日本等均有个例报道，在阿奇霉素、多西环素、莫西沙星、西他沙星等多轮治疗失败的情况下，所有患者在使用米诺环素后均可达到微生物及临床治愈[8-9]。常规的治疗方案是米诺环素 100 mg，bid，持续 14d。



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特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考


作者｜周口市第一人民医院 副主任药师 常怡勇

投稿｜zhangxinyu2@dxy.cn

题图｜图虫创意


参考文献（上下滑动查看）

[1] Jensen JS，Cusini M，Gomberg M，et al. 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections [J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2016，30(10)：1650-1656.

[2] Jensen JS，Cusini M，Gomberg M，et al. 2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections [J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2022，36(5)：641-650.

[3] 中国医学科学院皮肤病医院，中国疾病预防控制中心性病控制中心，中华医学会皮肤性病学分会性病学组，等. 中国生殖支原体感染诊疗专家共识（2024）[J].中华皮肤科杂志，2024，57（3）：201-208.

[4] Jensen JS，Cusini M，Gomberg M，et al. 2021 European guideline on the management of mycoplasma genitalium infections[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2022，36（5）：641-650.

[5] 唐箫，陈娇.生殖支原体感染的治疗方案及耐药情况研究进展[J].中国计划生育和妇产科，2023，15（3）：39-42.

[6] Read T，Fairley C，Murray G，et al. Outcomes of resistance-guided sequential treatment of mycoplasma genitalium infections：a prospective evaluation[J].Clinical Infectious Diseases，2019，68（4）：554-560.

[7] Durukan D，Doyle M，Murray G，et al. Doxycycline and sitafloxacin combination therapy for treating highly resistant mycoplasma genitalium[J].Emerg Infect Dis，2020，26（8）：1870-1874.

[8] Palich R， Gardette M， Bébéar C， et al. Initial failure of pristinamycin treatment in a case of multidrug-resistant mycoplasma genitalium urethritis eventually treated by sequential therapy [J].Sexually Transmitted Diseases，2021，48（11）：e163-e164.

[9] Deguchi T，to S，Yasuda M，et al. Emergence of mycoplasma genitalium with clinically significant fluoroquinolone resistance conferred by amino acid change*oth in GyrA and ParC in Japan[J]. J Infect Chemother，2017，23（9）：648-650