儿童川崎病的诊断与急性期治疗

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，1967年由日本川崎富作医生首次报道。川崎病病因不明，普遍认为川崎病是由感染因素触发的急性全身免疫性血管炎，可并发冠状动脉病变（coronary artery lesions，CAL）。川崎病导致的CAL已经成为部分*和地区常见的后天性心脏病之一。川崎病好发于5岁以下儿童，全年均可发病，男女发病比例为1.7∶1，*地区显著高发，发病率呈不断增高趋势，欧美*发病率较低。我国北京和上海近年来发表的资料显示每10万名0~4岁儿童中每年就有超过100例新发川崎病。
一、川崎病的诊断：
川崎病为一种临床综合征，主要依靠临床特征并结合全身多系统血管炎的表现及实验室检查进行临床诊断。
（一）主要临床特征：

1.发热：常为反复发热，体温可达39~40 ℃，抗生素治疗无效。1周内发热自动消退或用药（如糖皮质激素）后消退者，不能排除川崎病。
2.四肢末梢改变：急性期出现手掌、足底潮红和硬性水肿，有时伴有疼痛；2~3周手指和脚趾出现从甲周开始的脱皮（膜状脱皮），并可能延伸到手掌和脚底；在病程1~2个月，指甲上可出现深的横槽（Beau′s线）或脱甲现象。

3.皮疹或卡介苗接种处红肿：皮疹通常在发热后5 d内出现，常见弥漫性斑丘疹、猩红热样和多形性红斑样皮疹，而荨麻疹或小脓疱疹较少见；皮疹通常广泛分布，主要累及躯干和四肢，腹股沟处皮疹加重和早期脱皮以及肛周潮红、脱皮是川崎病的特点。亚急性期也可出现新发过敏性皮炎。大疱性、水疱性皮疹和瘀点、瘀斑样皮疹通常不是川崎病的表现。卡疤红肿是指原卡介苗接种处急性炎症，是川崎病的一项相对特异的早期表现，发生率为9.4%~49.9%；日本及新加坡报道卡介苗接种后1年内的川崎病婴儿，卡疤红肿阳性率可高达69.7%，高于淋巴结肿大及四肢末梢改变的发生率。目前认为，即使没有全身其他皮疹表现，卡疤红肿也可作为川崎病的一项临床特征。

4.双侧球结膜充血：发热后不久患儿可出现双侧球结膜非渗出性充血，通常不累及边缘和虹膜周围的无血管区；发热第1周，裂隙灯检查常可见到前葡萄膜炎；偶有结膜下出血及点状角膜炎。
5.口唇和口腔改变：包括口唇红、干燥、皲裂、脱皮和出血；草莓舌；口咽黏膜弥漫性充血。可伴发口腔溃疡和咽部渗出，但不是川崎病特征性表现。

6.颈部淋巴结非化脓性肿大：常为单侧，直径≥1.5 cm，通常局限于颈前三角。
（二）全身其他系统表现和辅助检查省略。
（四）川崎病的诊断标准
川崎病为临床综合征，诊断主要依靠临床表现并结合实验室检查，并排除其他疾病。川崎病包括完全性川崎病（complete Kawasaki disease，CKD）和不完全性川崎病（incomplete Kawasaki disease，IKD）两种类型。
1.CKD：发热，并具有以下5项中至少4项主要临床特征：（1）双侧球结膜充血；（2）口唇及口腔的变化：口唇干红，草莓舌，口咽部黏膜弥漫性充血；（3）皮疹，包括单独出现的卡疤红肿；（4）四肢末梢改变：急性期手足发红、肿胀，恢复期甲周脱皮；（5）非化脓性颈部淋巴结肿*r/>2.IKD：发热≥5 d，但主要临床特征不足4项的患儿按图3流程评估是否为IKD。
川崎病的临床特征通常不会在单一时间点全部呈现，因此极少会在发热3 d内确定诊断；有些临床特征也会在数天内消退，需仔细询问和检查先前的症状和体征以助于确定诊断。
（五）鉴别诊断
川崎病需与以下疾病进行鉴别。
1.麻疹：多有流行病学史，口腔内可见到颊黏膜麻疹黏膜斑，血常规示白细胞计数降低而淋巴细胞增高，CRP、SAA、ESR常不高或轻度升高，麻疹的病原学检查和血清抗体阳性。
2.猩红热：川崎病亦可出现猩红热样皮疹，但单纯的猩红热感染多数对抗生素治疗有效，抗生素治疗后症状改善，炎性指标明显下降。
3.其他病毒感染（如腺病毒、肠道病毒）：病毒感染血常规白细胞计数不高或降低而淋巴细胞增高，CRP、SAA、ESR常常升高不明显，血液中病毒抗体可明显升高。
4.葡萄球菌和链球菌毒素导致的脓毒症休克综合征：需与川崎病休克综合征（Kawasaki disease shock syndrome，KDSS）进行鉴别，尤其是抗生素治疗无效时，密切观察川崎病除发热外的其他5项特征性临床表现，并及时进行超声心动图检查。
二、川崎病急性期的治疗：
急性期治疗的目标是减轻并终止全身炎症反应、预防CAL发生和发展，并防止冠状动脉血栓形成。急性期治疗应一直持续到全身炎症消退以及冠状动脉内径稳定不再扩张。
（一）初始治疗
明确川崎病诊断后，应尽早开始治疗。（1）大剂量IVIG，2 g/kg，静脉输注时间通常控制在10~12 h，大体重患儿（如>20 kg）可采用每天1 g/kg的剂量，连用2 d；（2）阿司匹林抗炎，30~50 mg/（kg·d），分3次口服。如果川崎病患儿延迟诊断超过10 d甚至更久，只要存在临床症状和（或）炎性指标仍异常，仍建议给予以上治疗；如果临床症状已消退、炎性指标恢复正常、超声心动图显示无CAL，可不进行上述初始治疗，仅给予后续抗血小板治疗和随访。
患儿退热48~72 h后复查炎性指标（白细胞计数及CRP）恢复正常，阿司匹林减量至3~5 mg/kg顿服，发挥抗血小板聚集作用。对于无CAL或急性期冠状动脉轻度扩张但30 d内恢复正常的患儿，阿司匹林持续应用至病程2~3个月。对于存在冠状动脉后遗症患儿，参照“川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）”给予治疗和随访。
《转自中华儿科杂志》