什么是内隐性强迫行为

强迫症是一种以刻板重复的强迫思维和刻板重复的强迫行为为主要临床相的慢性精神障碍。所谓强迫思维，是指患者脑中不由自主出现或浮现的念头、表象或想法，当强迫思维出现之后，患者有强烈的焦虑情绪。而患者为了抵消或减轻这种焦虑，会主动实施某些刻板重复的行为，如洗涤（清洁仪式）、核查等。其中，强迫思维是不由自主出现的，其引起三方面的反应：一是焦虑、恐惧或内心不适感；二是对此种异常体验的强烈关注；三是采取行动消除焦虑情绪或内心不适感的意向与冲动。强迫行为则是为了抵消其由强迫思维引起的焦虑，患者主动实施的行为。实施强迫行为的结果是焦虑或内心不适感减轻。由此可见，强迫思维导致焦虑，强迫行为减轻焦虑。
最典型的强迫行为是强迫核查（compulsive check），即在出现怀疑某事未能做完或做好（强迫怀疑，obsessive doubt），引起对危险结局的担心、恐惧，于是通过反复实施“验证”的行为来确认该事已做完或做好，并达到万无一失的程度。常见者如怀疑自己没有锁好门，出现担心因此失窃的后果，为保证万无一失的安全，而用包括询问他人在内的各种方式实施反复的核查行为。
有些有强迫怀疑的患者在实施上述“外显的强迫行为”（overt compulsions）之外，也可能会实施一些“内隐的核查仪式”（implicit checking riturals）或“内心的核查仪式”（check riturals in the mind），即通过在脑海中回忆、追溯此前所从事活动的整个操作过程中的细节和每个环节，如当时手的位置、伴随的动作、环境中他人的言行等，以保证其此前从事的活动是“实实在在地”完成了、做好了。与外显的核查行为相似，患者这样的内隐的核查行为也需要反复而刻板地实施，直至其相应的焦虑减轻到可以耐受的程度。与外在的强迫核查行为不同，患者在实施内隐的强迫核查行为时，往往伴随有呆立、僵住、默默自语、自笑等外在表现。很多患者此时还会限制他人的活动，以避免自己分神。若不了解患者的内心体验，这样的外在表现会误导医生认为是“怪异行为”，并导致误诊。
我把这种内隐的核查行为比喻为“放电影”，只是，患者对每个“镜头”都有精确到极致的要求，而且还是重复放映。

还有一些患者，尤其是儿童少年患者，会因为有“魔幻性强迫性超价观念”（magical obsessive over-valued ideas），而实施某些对他们而言有“避邪”或“禳灾”的仪式化行为。如有的患者坚信自己必须把某个复杂的动作做三至九遍，才能避免诸如自己或亲人发生车祸、患病等灾难性后果。因此，患者会重复、刻板地实施这些仪式化行为，尤其是在家人和熟人面前毫无顾忌地做这些事。但有些患者在陌生人在场时会顾忌到陌生人对其仪式化行为的看法，不太敢明目张胆地实施其仪式化行为。他们就可能把在家人面前公开实施的仪式化强迫行为转换为“内隐的”仪式化行为，我将之称“内隐的演练仪式”（implicit drilling riturals）或“内心的演练仪式”（drilling riturals in the mind）。与外显的仪式化行为相似，为了保证其仪式化行为精准程度，患者也会刻板、重复地在脑海中“演练”。与内隐的核查仪式相似，在演练过程中，患者也会出现呆立、僵住、默默自语等外在表现，也可能会限制他人的活动。
我把这种内隐的演练仪式比喻为“演话剧”，在脑海中无数地按自己“拟订”的剧本，精益*地演练。

上述内隐的核查仪式和内隐的演练仪式，都属于复杂的内隐的强迫行为”（implicit compulsions），是我们精神病学教科书未曾描述的。正确识别这些内隐的强迫行为，对正确认识和诊断强迫症，避免误诊，有一定的意义。