日间嗜睡的评估及治疗

日间嗜睡（EDS）在临床实践中较为常见。美国*睡眠基金会开展的"美国睡眠"调查显示，18%的受访者符合过度嗜睡的标准。EDS的消极影响包括生活质量下降、认知受损、工作表现不佳、躯体状况不良与机动车辆事故等。为避免上述问题，临床医生须对患者的EDS及相关状况加以评估，并提供适当的治疗。

一篇发表于11月《临床精神病学杂志》（IF 5.498）的文章中，来自美国Henry Ford医院睡眠中心的Thomas Roth博士等探讨了EDS的评估及治疗。以下为内容要点。

EDS的评估

鉴于EDS的消极影响，医生应定期评估患者的嗜睡状况。临床晤谈中，问题必须措辞谨慎；简单地询问患者"你在白天是否感到疲乏？"的意义不大，因为大部分人在白天都有疲劳及犯困的时候。确定临床相关嗜睡的更好的问题是："你曾经在无意中睡着过吗？""你是否感觉整个白天都处于警醒状态？""白天工作或学习时，你是否总要去对抗睡意？"

评估EDS严重度时，临床医生也可使用患者自我报告量表及客观测试。

患者自我报告量表

Epworth嗜睡量表（ESS）是应用最为广泛的嗜睡自评量表。使用ESS评估时，患者将8种情境下的入睡可能性进行评分，如阅读或等候交通。10分及以上提示日间嗜睡已构成病态。

其他患者自评量表包括卡罗林斯卡嗜睡量表、斯坦福嗜睡量表与睡眠-觉醒活动问卷。尽管上述量表并未像ESS那样得到很好的验证，但它们也可用于追踪症状随时间推移的变化。临床实践中，患者自我报告问卷一般是有效的，但也可能受到患者偏倚及认知或记忆损害的影响。这些问题可通过询问患者的家属或朋友，获得另一种角度的信息，从而加以弥补。

客观测试

很多客观测试可用于评估EDS的病因。多导睡眠图可测定患者的睡眠呼吸紊乱及异常运动，通常需要整夜监控患者的神经生理和心肺变量。活动记录仪是一项具有较高性价比、针对睡眠运动与睡眠/觉醒模式的测定手段，时间范围为数天或数周，有助于诊断失眠、昼夜节律紊乱或睡眠不足导致的EDS 。若认为EDS是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）所导致的，那么家用睡眠呼吸暂停试验装置可用来测量睡眠呼吸指标，但不提供嗜睡的相关客观测量数据。

衡量过度嗜睡的客观金标准为多重睡眠潜伏期试验（MSLT）。MSLT于睡眠实验室中进行，确定入睡所花费的时间，以及是否达到快速眼动睡眠阶段。通常认为，10分钟内入睡是异常的，而睡眠潜伏期＜5分钟则提示严重嗜睡。另一种客观测试为清醒维持测验（MWT），用于评估患者坐在一个安静昏暗的房间内保持清醒的能力。与MSLT不同，MWT不能用于诊断。在缺乏临床病史及多导睡眠图的情况下，上述两种手段均不应用于涉及EDS的诊断。

EDS相关疾病

EDS与多种睡眠障碍，躯体及神经系统疾病，以及精神障碍相关（表1）。除外药物不良反应及导致睡眠不足的行为后，临床医师可将引起或导致EDS的因素鉴别开来，而患者也可能同时存在多种情况。

睡眠障碍 

若EDS并非睡眠卫生习惯不良、药物不良反应或睡眠时间不足所导致，则可能是睡眠呼吸障碍、嗜睡、睡眠相关运动障碍或昼夜节律睡眠障碍的症状。

躯体及神经系统疾病

躯体及神经系统疾病是EDS的常见病因。一项针对2612名无睡眠障碍性呼吸、发作性睡病或倒班工作睡眠障碍个体的社区样本研究显示，67%报告存在躯体疾病，其中超过30%的个体罹患EDS。溃疡、偏头痛及抑郁均为EDS的独立预测因素。存在溃疡的个体EDS患病率为50%，而在患有神经系统疾病、偏头痛、抑郁和心脏病的个体中，EDS患病率接近40%。甲状腺疾病与癌症个体的患病率分别为24%和19%。其他EDS相关疾病包括类风湿性关节炎、纤维肌痛、头外伤、脑炎、卒中、多发性硬化、癫痫、帕金森病及阿尔茨海默病。

精神疾病

精神疾病往往也与EDS相关。一项流行病学研究发现，睡眠过多个体的精神障碍患病率为47%，而这一数据在无睡眠主诉个体中仅为16%。抑郁、双相障碍、创伤后应激障碍、酒精依赖均与睡眠/觉醒损害相关，而上述疾病的治疗也可能对睡眠产生医源性影响。反之，许多睡眠障碍也可导致精神症状，如OSA与抑郁症相关，而复发性睡眠过多则与幻觉、暴食及易激惹相关。鉴于睡眠障碍可影响精神障碍的治疗转归，EDS的评估与治疗是精神科治疗的一个关键部分。

EDS及相关疾病的治疗

治疗的目标应为减轻患者的EDS症状及提高警觉性，从而改善其社会心理、职业功能及人身安全。EDS的有效管理通常包括行为干预和药物治疗。

行为干预策略

着眼于患者的睡眠卫生习惯是改善EDS的首要一步。患者应遵循一贯的睡眠/觉醒时刻表，规律运动（但不宜在睡前3小时内进行），保持舒适的卧室环境，睡前避免进食过多、摄入酒精和咖啡因、吸烟。患者还须确保自己拥有足够的睡眠。表2为各年龄组的推荐睡眠时间。

药物治疗

实践指南与FDA批准的治疗方法可用于许多但非全部EDS相关疾病，其最佳治疗因潜在疾病而异。

▲  发作性睡病  

大部分情况下，由于该病潜在的食欲素（orexin）缺乏为永久性，发作性睡病患者尤其是有猝倒经历者需终身治疗。除了坚持良好的睡眠卫生习惯，发作性睡病患者需药物治疗。

*钠或可视为一线治疗选择，因为该药是目前唯一一种具有治疗EDS与猝倒的强力证据，且拥有FDA适应征的药物；该药还可以改善夜间睡眠紊乱、睡眠麻痹及入睡前幻觉。然而，*钠的半衰期及药效持续时间较短，患者需睡前服用，并为第二次服药设定闹铃。*钠还可导致严重的停药症状，过量可致命，但这通常只发生于联用其他药物时。服药患者可能出现焦虑或抑郁症状，而医生应询问所有患者当前或过去的自杀观念或行为。最后，因其快速镇静的特性，*钠已被普遍滥用，其使用已受到限制。尽管如此，正确处方及服用时，*钠仍是治疗发作性睡病的安全有效的药物。

催醒药*和阿*也被批准用于治疗发作性睡病相关的EDS。不存在猝倒症状时，*或阿*可作为一线治疗选择。这两种药物的耐受性均较好，但临床医生应告知女性患者，这些药物可能降低某些口服避孕药的疗效。医师还应告知患者，一旦出现皮疹或过敏反应，应立即报告。*哌甲酯及多种*类药物也获得FDA批准用于治疗EDS，但是由于其滥用潜力和不良反应，以及证据有限，只有当*钠或*/阿*治疗未产生预期转归时方考虑使用。

猝倒症状的治疗不仅包括*钠，也包括抗抑郁药的超适应征使用。大量证据显示，NE再摄取抑制剂，尤其是文拉法辛和度洛西汀，治疗猝倒症状的证据最为有力； SSRIs和TCAs有时也会使用。上述药物可改善猝倒，但尚不确定其是否也可改善睡眠麻痹及入睡前幻觉；这些药物并不能改善EDS。服用抗抑郁药的个体可能会出现性功能障碍、胃肠道不适和口干。托莫西汀是一种NE再摄取抑制剂；该药可用于治疗注意缺陷多动障碍（ADHD），也可用于治疗猝倒和缓解EDS。

▲ 特发性睡眠过多

FDA尚未批准特异性睡眠过多的治疗手段，但相关EDS的治疗与发作性睡病的处理类似。实践指南推荐使用*、哌甲酯或其他*治疗。大多数患者均可从上述单药治疗中获益。一种新的治疗手段为抑制γ-氨基丁酸（GABA）释放的药物，人们正在开展针对这些药物疗效的相关研究。

▲ 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

治疗OSA相关的EDS，首先应试图通过解决上呼吸道阻塞以改善夜间睡眠质量。对一些个体而言，减肥及体位训练可能有助于改善症状。其他个体则需使用正压通气装置或口腔装置。尽管接受了OSA治疗，有些患者可能继续存在EDS症状；他们可获益于辅助治疗，如*与阿*已获批用于治疗OSA相关的EDS症状。

▲ 倒班工作睡眠障碍

倒班工作睡眠障碍发生于个体的生物钟提示其应该入睡，而他们仍必须保持清醒和警觉的时候，反之亦然。夜班工人及经常倒班的个体易罹患此病。行为干预措施包括改善睡眠习惯及规律睡眠。镇静安眠药或褪黑素可用于防治失眠及确保获得足够的睡眠。如果工作时间内仍有嗜睡，可使用**和阿*均已获批用于治疗倒班工作睡眠障碍相关的EDS症状。*类药物可增高警觉性，但因其潜在的滥用风险而并不推荐使用。

▲ Kleine-Levin综合症与帕金森病

FDA尚未批准用于治疗Kleine-Levin综合征及帕金森病相关DES的治疗手段，但*可能有效。

结论

未识别及治疗的EDS可危及患者的安全，降低工作或学习效率，并对健康产生负面影响。临床医生可通过全面的临床晤谈，使用ESS患者自评量表，并进行客观的测试如多导睡眠监测和MSLT等，以评估患者的EDS症状。医生应鼓励患者养成良好的睡眠卫生习惯，并保证相应年龄范围内的推荐睡眠时间。

通过识别可能导致EDS的疾病，临床医生可针对EDS及相关疾病制定治疗计划。药物治疗可改善睡眠障碍如发作性睡病及OSA的EDS症状，而其他情况尚未得到明确研究。联合使用行为干预策略与药物治疗将有助于改善EDS患者的生命安全及生活质量。

文献索引：Roth T et al. Managing Excessive Daytime Sleepiness. J Clin Psychiatry 2015;76(11):1518–1521

医脉通编译