孕期用药风险评估的分享

「医生，我这个小孩能不能要？」「医生，我吃了 XX 药，孩子不会有影响吧？」「医生，我之前有 XX，吃了 XXX，孩子会不会不好？」……

还是熟悉的场景，还是熟悉的对话，还是熟悉的无奈。妊娠期女性用药咨询比非妊娠期要多得多，大多数妇产科医生都有过类似经历。

还是熟悉的场景，还是熟悉的纠结


这个病例，似曾相识……


患者 A 因尿路感染，服用了乳酸左氧氟沙星胶囊。

结果月经没按时来，上医院检查发现怀孕了。


左氧氟沙星的说明书注明孕妇禁用，但夫妻俩是好不容易才怀上，非常想要这个小孩，因此万分纠结。


左氧氟沙星是奎诺酮类药物， FDA 药物分类属于 C 级。抑制细胞 DNA 旋转酶活性，阻止细菌 DNA 的合成和复制而导致细菌死亡。

动物实验未发现左氧氟沙星有致畸作用，但可以引起未成年动物的骨关节病变，故孕妇及哺乳妇女、18 岁以下患者禁用。

虽然动物实验没有发现致畸作用，但动物实验不完全等同人体实验，因为不同物种对药物的敏感性不完全相同。

以上个世纪*的「反应停（沙利度胺）」事件为例，相同剂量情况下，人的敏感性是小鼠的 60 倍；大鼠的 100 倍；狗的 200 倍；以及田鼠的 700 倍。 

因此，相同的剂量可能对动物的胚胎无害, 但对人的胚胎却可能有害。妊娠早期是胎儿发育的关键时期，也是用药敏感期，用药不当极易导致畸胎。

胚胎药物敏感的 3 个阶段

药物致畸除药物本身及孕妇体内代谢的特点外，还与胚胎发育有关，人胚胎发育的致畸敏感期，主要分 3 个时期。

1.  全或无时期（受精后 2 周内，末次月经第 14～28 天）

受精后 1 周内，此时受精卵还在输卵管腔中；受精后 8～14 天，受精卵刚种植于内膜，胚层尚未分化或分化程度不高，以细胞分裂为主，极易受到药物的损伤。

如果受损严重，可造成胚胎死亡而发生极早期流产，是「全」；如果受损不严重，则可完全修复损伤并继续发育而不产生后遗问题，即所谓「无」。

2.  敏感期（受孕后 3～8 周，末次月经的第 29～70 天）

此时各器官高度分化、迅速发育，细胞快速分化增殖，易受到干扰与抑制，因此对药物的敏感性极高，是药物暴露致胎儿畸形的主要时期。用药不当可能导致流产、先天畸形或永久缺陷。

器官开始发育至初步形成有一定时间范围, 因此药物暴露时间不同可能会出现不同的畸形。如神经组织致畸敏感期为受精后 15～25 天；心脏为 20～40 天；眼为 24～39 天；肢体为 24～46 天；而外生殖器在 36～55 天。

3.  低敏感期（受孕后 9～38 周，末次月经第 71～280 天）

此阶段大多数系统和器官分化已接近完成，以生长和功能发育为主，对药物敏感性降低，相对安全。

需要注意的是，神经系统、生殖系统及牙齿仍在发育, 神经系统的分化持续到胎儿成熟, 乃至新生儿时期，所以仍有胎儿畸形的可能。

A 的这个小孩到底能不能要，需要搞清楚以下几个问题。

1.  什么时候开始用药？

2.  用药几天？

3.  平素月经是否规律？

4.  末次月经时间。

A 平素月经规律，5～7/28～30 天。7 月 1 日的末次月经，6 号完全干净。21 号开始服用乳酸左氧氟沙星胶囊，1 次 1 粒（0.1 g），1 天 2 次，连续服用 3 天（23 号结束）。

A 用药时间在末次月经的 21～23 天，遵循全或无的原则，药物致畸的可能性小，可以继续妊娠。 

本例中 A 在「全或无」期间，因此判断可以继续妊娠，但如果用药跨过了「全或无」时期该怎么办？ 

上例，假设 A 是 7 月 29 日～31 日服用（末次月经 29～31 天），左氧氟沙星胶囊血消除半衰期为 6 小时，一般经过 5 个半衰期（30 小时）体内药物基本消除（约 97%）。末次月经的 31 天加上药物清除的 1 天又 6 小时是 32 天又 6 小时，那么就是在高致畸期用药。 

此时距离四肢骨骼发育时间（末次月经的 38～60 天）还有 5 天左右，骨骼尚未开始发育，可以继续妊娠，但已不建议保胎。 

特殊用药需牢记

一般根据药物 FDA 分级、药物说明书（里面除孕妇使用禁忌还有药物半衰期等信息）、月经情况，以及胚胎组织器官的发育时间来计算药物致畸可能性。

但在进行用药咨询时，还应注意一些特殊的药物。

1.  利巴韦林、异维 A 酸有严重的致畸作用，至少避孕 3 个月。

2.  麻疹疫苗是减毒疫苗，有一定毒性，也需要避孕 3 个月。

3.  乙醇, 对胎儿的危害特别是神经系统, 贯穿妊娠整个阶段。

4.  吲哚美辛妊娠前 3 个月属于 B 类用药，但妊娠后 3 个月可导致胎儿动脉导管闭锁，引起持续性的肺动脉高压，属 D 类禁用药。

5.  维生素（A、B、C、D）属于 A 类用药，但大剂量的维生素也可能引起畸形、智力障碍等，要适可而止。

妊娠本就是一个复杂的过程，即使正常的妊娠，在分娩时也可能出现一定比例的出生缺陷。一部分孕妇视妊娠期用药为洪水猛兽，极端者甚至拒绝治疗，以至于延误病情。出于紧张的医患关系，一部分医生在有风险时也会劝告孕妇选择人工流产, 这不仅使孕妇接受了不必要的手术, 也给患者生育埋下了隐患。

在妊娠用药管理上，临床医生和药师应该紧密合作，虽不能保证绝对的出生安全，但从专业角度向患者提出合适的建议是应该且负责任的行为。