我是精神科医师，临床工作会遇到许多精神疾病的患者。一个医生刚接触到精神科的临床工作的时候，可能会经历好几个阶段。
第一个阶段，许多实习同学都会有疑问，很多精神分裂症的患者，大家会发现他们看起来"很正常"，觉得他们所担心的那些猜疑被害的内容是可以理解的；
遇到双相躁狂的患者，听他们滔滔不绝讲述他们不幸的家庭，不断为自己辩护，觉得他们也在正常范围，买东西、做事都有理有据，因此会很好奇，他们是不是没有病，为什么要把他们关着不让他们出院？
遇到一些激越、冲动想要自杀的人，实习同学也会想要问，他们是受了一些创伤才会被送入院，为什么要对他们那么差。
第二个阶段，在做了几个月之后，会一度发现，这些患者并不是一直以来都是像发病时那样，大部分的患者，住院几周之内，幻觉和妄想就明显的消除。
双相情感障碍躁狂的患者，刚入院的时候你还在想他们是不是其实是正常的，如他所说是因为个人比较有追求，得罪了别人被送来？结果住院住了几周，就像是换了一个人，变得更加"正常了"。
还有在激越时期被捆在床上的反复自杀的抑郁症患者，过了一个月之后完全否认了自杀的想法，觉得发病时候的那套观点不可理喻。
这样就让人想着，原来这些精神疾病，并不是因为他们发病的时候不够正常，而是因为他们发病的时候变了，生理疾病的原因让他们变成了和一贯以来不一样的样子，那些偏执的观念突然出现，突然消失。
不伴精神病性躁狂的人，很多想法和他们平常一致，并没有"思想问题"，但是躁狂期间他们变得精力充沛、兴奋易激惹，因此可能把原来想做但是不能付诸实践的事情都付诸了实践，因此带给他们自己无法承受的资源压力，以及带给四周的人困扰。
在这个阶段，可能看到了网络上许多自称抑郁症的人，会真心希望他们既然有抑郁症，马上去就诊，只要去好好治疗，很快就能好。
第三个阶段，进一步的工作了一两年了之后，你会发现，并不是每个患者都会治疗得那么好，这样就会让人想到，是不是生理性的"疾病"因素只能解释一部分，其它的部分，老师用人格因素来解释，是他们人格的一部分。
这么一来，对于一些在服药后部分好转、没有好转，甚至"越治越重"的患者，许多医生开始考虑"人格障碍"，但是人格障碍被认为治疗效果不佳，或是被认为应该交给心理治疗，精神科这里没办法。
此后精神科的职业生涯比较稳定了，会加以区分：是精神科的患者，即那些单纯的吃药会好的病人，属于精神科；而那些吃药不会完全好的病人，考虑可能有人格、社会、心理因素，精神科治不了，医生可能会转介给心理咨询。
大部分精神科的职业生涯可能会停留在这个阶段，但是我却非常好奇人格、社会、心理因素究竟是什么，究竟如何与疾病交互作用？
在研究人格的时候，确实发现了有许许多多人格的"元素"在临床上反复出现，但是其实一个患者很难去套用到一个单一的人格理论上面的人格，甚至不同的患者可能会出现不同的人格理论上面提出的人格模式，而且这些模式往往是混合的。
再进一步，看到了许许多多不同的理论，包括创伤相关的流派，还有一些在精神科处于边缘的学派，例如用阿斯特质解释10%的人的边缘型人格障碍、分裂样人格障碍还有自恋型人格障碍的问题；
或是用多动症来解释很大一部分*人格障碍还有双相患者的问题，还有像是家庭治疗，强调症状的系统性思维，认为很多症状的存在是因为种种人际关系、社会体制的系统性因素而存在，要着手去改变个体所在的系统性因素。
每一个流派的观点，刚看的时候都容易被他们深深吸引，觉得确实能够解释很多那些让精神科无能为力的人的问题，也让人对精神科的概念产生了一种重构，虽然这些概念，在目前的精神病学界并不承认。
实际上目前也没有一个主流的精神病学共识，精神病学一直百家争鸣，在精神病性症状、双相情感障碍和各种心境障碍的诊断、评估和治疗有许多争议。唯一重合性较大的，可能只有对于慢性精神分裂症这部分社会功能和认知功能严重受损的患者的长期维持治疗以及照顾。
在争议最大的领域，莫过于"情绪不稳"的诊断和治疗，这部分的患者可能被分在双相情感障碍、抑郁障碍、人格障碍、应激障碍、焦虑障碍……或是考察他们的人格特质和童年情况之后被追溯认为是自闭症谱系疾病或是注意力缺陷多动障碍，也可能会认为他们没病，或是需要心理治疗。
这部分的人很多都有明显的社会应激因素，或是在认知行为治疗上所说的，适应不良的应对方式，以及各种适应不良的模式，这时候，下诊断和开药是非常具有争议的，因为，很可能系统性因素不解除，光是吃药是没有效果的。
这时候如果将他们诊断了抑郁障碍甚至是双相情感障碍，如同课件中所说的，疾病的诊断可能免除了他们对自身的责任，让他们得到安慰，免受指责，也可能成为改变的替代品，甚至让他们倚病卖病。
在近20年，西方对自闭症谱系的研究扩大化，随着研究的深入，发现越来越多的特质属于自闭症谱系疾病，出现了神经多样性运动，出现了许多追求自闭症诊断的人。
这些不善言辞、人际关系不佳、情绪不稳、从小觉得自己与四周环境格格不入的人（在过去可能会考虑为边缘、自恋、分裂样人格障碍），可能在某些领域有杰出的专长，也可能因为"情商太低"而社会功能受损，当他们了解了这个自闭症的概念后，发现过去所有的异常都能够用神经多样性来解释，他们并不是自身不去努力融入社会，或是自己标新立异作怪，而是生来就具有自闭特质。
尽管这个观点并不被大部分的精神科医生认可，但是部分的精神科派别推崇这个概念，与之而来的是许多人与这个观点有强烈共鸣，抱团产生了许多亚斯伯格组织
。
面对这些情感障碍、人格特质、以及应激因素多方作用的患者，我看书看得越多，越是谨慎诊断，甚至每个患者都需要谈话一小时以上，最后大部分的在外可能考虑过抑郁症的人甚至是部分被考虑了双相的人，都解说了半天称之为没病。
考虑到诊断与随之而来的精神科治疗可能带给患者包括责任、病耻感、社会工作的影响、服药的不良反应甚至无效的治疗，还有这部分患者在改变身边产生症状的环境以及调节自身适应不良的想法的许多方面，正面以及负面的诸多交织因素、还有在这个患者所面临的的看似死局的困境中，患者主观能动性能够产生的作用……因此我时常不同于大部分医生给患者询问到有抑郁症症状以及吃药的简单操作。
尽管许多医生认为，不论这个患者当时有多少应激因素，一旦出现达到了科学方*定的严谨的抑郁症诊断标准，都能够预测这些患者在未来的一生中可能会反复的发作，甚至比当下这个抑郁症样发作更加严重的状态，并且能够预测这些人在中老年的时候可能会有更加明显的认知功能受损，因此，在一个生物本质主义的视角上，需要及早识别这些患者，给她们标签。
然而，在处理在这部分的患者，人本主义的观点给了我不少信心，像是在课程中所提到的在波涛汹涌的海上戏谑的、幽默的玩耍，这些可能会被归类为抑郁症的症状、神经质的人格特质，或是患者的人际敏感、孤僻、分裂样这些表现，确实带给患者当下的痛苦，让患者本人以及四周的人感到异常，但是服药，尤其是对于无效率一半左右的抗抑郁药治疗，应该是患者自己选择的一种改变而不是别人使用权威与权力强加的，除非部分患者自身追求这种权威性，这种权威性能够让他们感到舒服。
所有面临这些情况的患者，也并非仅仅能够简单得改变自己的"不良的思维模式"或是借由家庭治疗改变其所在的环境，他们其实处在一个和症状共存的状态，他们其实可以觉察他们的症状，与症状共存就像在波涛汹涌的海上，如果仅仅是攀附着权威的承诺，完全的屈从于专家，等待症状过去，许多人往往像是强迫症一样害怕自己的任何"不正常"的表现。
察觉症状与自己共存的感受，症状的各种联系，症状对于自己的意义，是否症状是为了和某些处境无用地抗争，是否症状是为了逃避某些事情和人际关系，这些应对方式对自己有什么优点，有什么缺点，哪些是自己接受的，哪些是自己不接受的，在进行这些"抗争"的时候，自己产生了什么变化，抗争对自己的意义，寻找一个平衡点，发现这些应对方式而产生的症状，并且与一些可能真的是生理性的周期性变化的症状共存，就像是在情绪上冲浪，维持平衡但是仍然能够往前冲，甚至在许多情况上，冲浪是比普通人在平静海面上划船更快的移动方
式。
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