溃疡性结肠炎

2018-07-12 3638人读
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贺慧鹏 内科 副主任医师
中南大学湘雅医学院附属株洲医院
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可开处方
从业20年
服务态度好
专业有效
耐心细致

溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情轻重不等,多呈反复发作的慢性病程。本病可发生在任何年龄,多见于20~40岁,亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。本病在我国较欧美少见,但近年患病率有明显增加的趋势。
发病机制
病因
溃疡性结肠炎的病因和发病机制尚未完全明确,已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在发病中起重要作用,目前认为这是由多因素相互作用所致,主要包括环境、遗传、感染和免疫因素等。
一、环境因素
近几十年来,溃疡性结肠炎的发病率持续增高,这一现象首先出现在社会经济水平高度发达的北美、北欧,继而是西欧、南欧,最近才是日本、南美,国内近年来UC的发病率也呈增加趋势。这一现象提示环境因素变化,如饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其他尚不明确的因素在溃疡性结肠炎发病中起重要作用。目前有证据显示吸烟对UC可能有保护作用。
二、遗传因素
UC发病的另一个重要现象是其具有遗传易感性,主要表现在家族聚集倾向、单卵双生子患病率高于双卵双生子、种族的发病率不同等。UC患者一级亲属发病率显著高于普通人群。近年来全基因组扫描及候选基因的研究,发现了不少可能与UC相关的染色体上的易感区域及易感基因。目前认为,UC不仅是多基因病,而且也是遗传异质性疾病(不同人由不同基因引起)。
三、感染因素
微生物在UC发病中的作用一直受到重视,但至今尚未找到某一特异微生物病原与炎症性肠病(IBD)有恒定关系。近年关于微生物致病性的观点正逐渐被人们接受,这一观点认为UC是针对自身正常肠道菌丛的异常免疫反应引起的。
四、免疫因素
肠道黏膜免疫系统在UC肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。UC的受累肠段产生过量抗体,但真正抗原特异性自身抗体在组织损伤中所起作用的证据尚有限,同时黏膜T细胞功能异常在UC发病中也起重要作用。除了特异性免疫细胞外,肠道的非特异性免疫细胞及非免疫细胞如上皮细胞、血管内皮细胞等亦参与免疫炎症反应。免疫反应中释放出各种导致肠道炎症反应的免疫因子和介质,此外还有许多参与炎症损害过程的物质,如反应性氧代谢产物和一氧化氮可以损伤肠上皮。
目前对UC病因和发病机制的认识可概括为:环境因素作用于遗传易感者,在肠道菌丛的参与下,启动了肠道免疫及非免疫系统,最终导致免疫反应和炎症过程。可能由于抗
原的持续刺激或(及)免疫调节紊乱,这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限,最终导致疾病发生。
病理
病变位于结肠,呈连续性弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始,逆行向近段发展,甚至累及全结肠及末段回肠。活动期黏膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润是UC的基本病变,活动期并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。大量中性粒细胞浸润发生在固有膜、隐窝上皮(隐窝炎)、隐窝内(隐窝脓肿)及表面上皮。当隐窝脓肿融合溃破,黏膜出现广泛的小溃疡,并可逐渐融合成大片溃疡。肉眼见黏膜弥漫性充血、水肿,表面呈细颗粒状,脆性增加、出血,糜烂及溃疡。由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层,很少深入肌层,所以并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。少数暴发型或重症患者病变涉及结肠全层,可发生中毒性巨结肠,肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄,溃疡累及肌层至浆膜层,常并发急性穿孔。结肠炎症在反复发作的慢性过程中,黏膜不断破坏和修复,致正常结构破坏。显微镜
下见隐窝结构紊乱,表现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变,伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。可形成炎性息肉。由于溃疡愈合、瘢痕形成、黏膜肌层及肌层肥厚,使结肠变形缩短、结肠袋消失,甚至肠腔缩窄。少数患者发生结肠癌变。
诊断
病史要点
起病多数缓慢,少数急性起病,偶见急性暴发起病。病程呈慢性经过,多表现为发作期与缓解期交替,少数症状持续并逐渐加重。部分患者在发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱因诱发或加重症状。临床表现与病变范围、病型及病期等有关。
症状要点
一、消化系统表现
1.腹泻和黏液脓血便见于绝大多数患者。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重,轻者每日排便2~4次,便血轻或无;重者每日可达10次以上,脓血显见,甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关,多数为糊状,重者可呈稀水样。
2.腹痛轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适。一般诉有轻度至中度腹痛,多为左下腹或下腹的阵痛,亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律,常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜,有持续性剧烈腹痛。
3.其他症状可有腹胀,严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。
二、全身表现
一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有低度至中度发热,高热多提示并发症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。
三、肠外表现
本病可伴有多种肠外表现,包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等,这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。
查体要点
轻、中型患者仅有左下腹轻压痛,有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
辅助检查
实验室检查
一、血液检查
血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降,中、重型病例有轻或中度下降,甚至重度下降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉加快和C-反应蛋白增高是活动期的标志。严重病例血清白蛋白下降。
二、粪便检查
粪便常规检查肉眼观常有黏液脓血,显微镜检见红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞。粪便病原学检查的目的是要排除感染性结肠炎,也是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行(至少连续3次)。
三、自身抗体检测
近年研究发现,血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)为UC的相对特异性抗体,但其诊断的敏感性和特异性尚有待进一步评估。
影像学检查
X线钡剂灌肠检查
所见X线征主要有:①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②多发性浅溃疡,表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影,亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损;③肠管缩短,结肠袋消失,肠壁变硬,可呈铅管状。重型或暴发型病例不宜做钡剂灌肠检查,以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
其他检查
结肠镜检查
该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应做全结肠及回肠末段检查,直接观察肠黏膜变化,取活组织检查,并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布,从肛端直肠开始逆行向上扩展,内镜下所见重要改变有:①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,并常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡;③慢性病变见假息肉及桥状黏膜,结肠袋往往变浅、变钝或消失。结肠镜下黏膜活检组织学见弥漫性慢性炎症细胞浸润,活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿;慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。
临床类型
按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。
1.临床类型
(1)初发型,指无既往史的首次发作;
(2)慢性复发型,临床上最多见,发作期与缓解期交替;
(3)慢性持续型,症状持续,间以症状加重的急性发作;
(4)急性暴发型,少见,急性起病,病情严重,全身毒血症状明显,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。
2.临床严重程度
(1)轻度:腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热、脉速,贫血无或轻,血沉正常;
(2)重度:腹泻每日6次以上,并有明显黏液脓血便,体温>37.5℃、脉搏>90次/分,血红蛋白<100g/L,血沉>30mm/h;
(3)中度:介于轻度与重度之间。
3.病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以远)、广泛性或全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠)。
4.病情分期:分为活动期和缓解期。
鉴别诊断
1.急性自限性结肠炎
各种细菌感染,如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显,粪便检查可分离出致病菌,抗生素治疗有良好效果,通常在4周内痊愈。
2.阿米巴肠炎
病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。
3.血吸虫病
有疫水接触史,常有肝脾大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。
4.克罗恩病
克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便,结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠,且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变,与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意,克罗恩病可表现为病变单纯累及结肠,此时与溃疡性结肠炎鉴别诊断十分重要。
5.大肠癌
多见于中年以后,经直肠指检常可触到肿块,结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。
6.肠易激综合征
粪便可有黏液但无脓血,显微镜检查正常,隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。
7.其他
其他感染性肠炎(如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、贝赫切特病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎等应和本病鉴别。
治疗
治疗原则
控制急性发作,维持缓解,减少复发,防治并发症。
一般治疗
强调休息、饮食和营养。对活动期患者应有充分休息,给予流质或半流质饮食,待病情
好转后改为富营养少渣饮食。重症或暴发型患者应入院治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,贫血者可输血,低蛋白血症者输注入血清白蛋白。病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗。对腹痛、腹泻的对症治疗,要权衡利弊,使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重,在重症患者应禁用,因有诱发中毒性巨结肠的危险。
抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者,应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素,静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。
药物治疗
1.氨基水杨酸制剂:柳氮磺吡啶(SASP)是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠,经肠菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶,前者是主要有效成分,其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。该药适用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者。用药方法:4g/d,分4次口服。病情完全缓解后仍要继续用药长期维持治疗。该药不良反应分为两类,一类是剂量相关的不良反应如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等,餐后服药可减轻消化道反应。另一类不良反应属于过敏,有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等,因此服药期间必须定期复查血象,一旦出现此类不良反应,应改用其他药物。口服5- ASA新型制剂可避免在小肠近段被吸收,而在结肠内发挥药效,这类制剂有各种控释剂型的美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮。口服5-ASA新型制剂疗效与SASP相仿,优点是不良反应明显减少,缺点是价格昂贵,因此对SASP不能耐受者尤为适用。5-ASA的灌肠剂适用于病变局限在直肠乙状结肠者,栓剂适用于病变局限在直肠者。
2.糖皮质激素:对急性发作期有较好疗效。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中度患者,特别适用于重度患者及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松40~60mg/d;重症患者先予较大剂量静脉滴注,如氢化可的松300 mg/d、甲泼尼龙48 mg/d,7~10天后改为口服泼尼松60mg/d。病情缓解后以每1~2周减少5~10mg用量至停药。减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。病变局限在直肠乙状结肠者,可用琥珀酸钠氢化可的松100mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml做保留灌肠,每晚1次。
3.免疫抑制剂:硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例,加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用,使用剂量为硫唑嘌呤1.5~2.0mg/(kg·d)或巯嘌呤0.75~1.5mg/ (kg·d),该类药显效时间约需3~6个月,维持用药可至3年或以上。目前认为上述剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤的安全性是可以接受的,严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现,应用时应严密监测。近年国外报道,对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例,应用环孢素静脉滴注,大部分患者可取得暂时缓解而避免急诊手术。
本病活动期治疗方案的选择主要根据临床严重程度和病变部位,结合治疗反应来决定。缓解期必须以氨基水杨酸制剂做维持治疗,维持治疗的剂量和疗程尚未统一。国内推荐以活动期有效剂量的半量维持治疗,但近年国外研究证明以活动期有效剂量相同剂量维持缓解疗效优于半量。如患者活动期缓解是由硫唑嘌呤或巯嘌呤所诱导,则仍用相同剂量该类药维持。一般认为维持治疗至少要维持3年。
手术治疗
紧急手术指征为:并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。
择期手术指征:①并发结肠癌变;②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量,或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。
其他治疗
中医药口服和灌肠治疗对部分患者缓解病情有效。
常见并发症
1.中毒性巨结肠:多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。国外报道发生率在重症患者中约有5%。此时结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,结肠蠕动消失,肠内容物与气体大量积聚,引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化,毒血症明显,有脱水与电解质平衡紊乱,出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高。X线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失。本并发症预后差,易引起急性肠穿孔。
2.直肠结肠癌变:多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。国外有报道起病20年和30年后癌变率分别为7.2%和1.5%。
3.其他并发症:肠大出血在本病发生率约3%。肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。肠梗阻少见,发生率远低于克罗恩病。
预后
本病一般呈慢性病程,大部分患者反复发作,轻型及长期缓解者预后较好。急性暴发型、有并发症及年龄>60岁者预后不良,但近年由于治疗水平提高,病死率已明显下降。慢性持续活动或反复发作频繁者,预后较差,但如能合理选择手术治疗,亦可望得到恢复。
随访
患者多数呈慢性病程,长期维持治疗和加强随访对减少复发有重要意义。病程漫长者癌变危险性增加,应注意随访,推荐对病程8~10年以上的广泛性或全结肠炎和病程30~40年以上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者,至少两年1次行监测性结肠镜检查。
预防
1.注意劳逸结合,不可太过劳累;暴发型、急性发作和严重慢性型患者,应卧床休息。
2.注意衣着,保持冷暖相适;适当进行体育锻炼以增强体质。
3.一般应进食柔软、易消化、富有营养和足够热量的食物。宜少量多餐,补充多种维生素。勿食生、冷、油腻及多纤维素的食物。
4.注意食品卫生,避免肠道感染诱发或加重本病。忌烟酒、辛辣食品、牛奶和乳制品。
5.平时要保持心情舒畅,避免精神刺激,解除各种精神压力。

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