疑似肺结核的诊断性治疗

肺结核是慢性传染性疾病。只有通过痰涂片镜检发现阳性痰片的肺结核病人才是真正肺结核病主要的传染源。但是近几年来，艾滋病合并结核病的发病率呈明显上升,结核病已被认为是AIDS病的指向性疾病。因此,结核病临床发病表现就不像以往教科书中描写得那么典型了，尤其是在广大的农村基层。因此需要结合临床表现的各项症状进行对疑似肺结核作出鉴别诊断，并给予适当的诊断性治疗。
一、诊断性治疗的适应证：按照新修订的肺结核诊断标准，肺结核分:确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗。疑似肺结核定义：疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例:1、有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。2、仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符合的病变。诊断性抗感染治疗适应症：1、起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等感染症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及或核左移；2、肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶等非结核好发部位病变为主，影像以渗出病变为主，如片絮状浸润影或斑片影，或某肺段或肺叶不张或实变等；3、肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，旦无糖尿病、艾滋病等基础疾病；4、排除肺部肿瘤及其他肺部疾患，如：结节病、胶原系统疾病的肺部表现和肺寄生虫感染等；5、无使用抗菌药物禁忌证。
二、诊断性治疗的原则：肺部感染性疾病最常见的是细菌性、支原体、衣原体、军团菌等感染，为排除非结核性感染，除了在诊断性抗感染治疗前，尽可能进行相应病原学检查外，常需选用适当的抗感染治疗，治疗无效则作为肺结核诊断的佐证。诊断性抗感染治疗原则：1、在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗。2、可按社区获得性肺炎常见致病菌选用ß-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗。疗程一般为2周，如果胸部X影像有空洞，以及具有组织坏死征象时，则需适当延长治疗时间。在中止治疗前必须至少48～72h无发热，临床症状明显好转至消失。3、不应选择氟喹诺酮类、氨基糖苷类等具有明显的抗结核活性的药物。4、在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。5、选药要有明确的指针，不仅要有适应证，还要详细询问药物过敏史，排除禁忌症。6、要有目的地联合用药，可用可不用的药物尽量不用，联合用药时要排除因药物之间相互作用可能引起不良反应的药物。
三、诊断性治疗的方法：
（一）抗感染诊断性治疗对象：诊断性抗感染治疗对象为不排除下呼吸道感染、社区获得性肺炎等疑似肺结核患者。社区获得性肺炎的最常见病原菌，肺炎链球菌约占2/3，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金葡菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌、克雷伯菌属、军团菌等。采取的治疗需依据患者的年龄、基础疾病、可能的病原菌，特别要根据患者肺部感染的严重程度决定是在门诊治疗还是需要住院治疗。一般轻、中度感染者在门诊治疗，严重肺部感染或病情（半天内）急剧进展患者应嘱其住院治疗。
（二）肺部感染程度分级：1、轻度肺部感染：呼吸道症状较轻微、有时轻度咳嗽或咳痰，无明显胸痛和气喘，体温正常或低热，肺部听诊无明显干湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或略有升高，胸部X线显示少许或散在斑片状阴影，无明显空洞和胸腔积液。2、中度肺部感染：有较明显呼吸道症状和全身症状，可伴有胸痛和轻度胸闷，体温低热或中度发热，肺部听诊可有干湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或明显升高，胸部X线显示散在斑片状阴影或呈大叶性实变或伴有空洞、胸腔积液。3、严重肺部感染：呼吸道症状和全身症状明显，高热伴有胸闷，呼吸困难，呼吸频率在30次/分以上，伴有低氧血症、中性粒细胞降低等。
（三）门诊治疗：1、年龄在60岁以下，无基础疾病的轻、中度感染者可首选青霉素类或第一代头孢菌素，包括阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛等口服，也可选用头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦静脉滴注。疑为肺炎支原体、肺炎衣原体或军团菌感染者加用红霉素或阿奇霉素口服或静脉滴注等。2、年龄在60岁以上，但呼吸频率在30次/分以下，无低氧血症，无肝肾功能减退和中性粒细胞降低等实验室异常的轻中度社区获得性肺炎首选第一代、第二代头孢菌素，包括头孢唑啉、头孢呋辛、头孢丙烯口服或静脉滴注，也可选用氨苄西林/舒巴坦静脉滴注；若疑为不典型病原体感染（支原体、衣原体或军团菌）应加红霉素等大环内酯类抗生素。3、抗感染疗程一般为2～3周，根据病情必要时可延长至1个月或2个月，如慢性肺化脓症。
（四）住院治疗：门诊抗感染治疗不满意，无效或病变有进展，需要联合应用抗生素者；或患者合并有慢性阻塞性肺病，糖尿病血糖控制不满意者；慢性心、肾功能不全等基础疾病者；或呼吸频率在30次/分以上伴有低氧血症，心率﹥100次/分，胸片显示多肺叶病变者应住院治疗。可选氨苄西林/舒巴坦联合大环内酯类抗生素静脉滴注。有肺基础疾病患者需应用对铜绿假单胞菌有效的药品，哌拉西林、头包他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等联合红霉素。慢性脓胸则以厌氧菌感染较常见，可选择抗厌氧菌药品等。
四、疑似肺结核患者诊断治疗结果的判定和意义：临床上具有呼吸道症状，伴有或不伴有发热，X线胸片显示肺部病变的患者，常常被怀疑患有肺结核病或肺部感染，特别当痰结核菌检查阴性时，更需要及时进行鉴别诊断。常规的做法是首先选用对结核分枝杆菌无杀菌和抑菌作用的抗感染药物予以诊断性治疗，以初步确定诊断。在选用抗感染药物试验治疗的过程中需对患者各项指标进行跟踪观察，治疗2～3周时需对治疗的结果给予全面的评价，此时大多数患者可获得明确的诊断。
（一）观察项目和检查的频度：通过对各项检查指标的观察，可较为直观地看到疾病的动态变化和疾病演变的过程，便于判断治疗结果。
1、临床症状体征：在抗感染治疗的全过程中均需要随时观察患者症状、体征的变化。包括呼吸道症状和全身症状：①呼吸道症状：主要有咳嗽，咳痰，胸痛，咯血、呼吸困难等及相应体征。②全身症状：主要有体温升高，乏力，盗汗等。
2、实验室检查指标的变化：（1）末梢血象的变化：重点是白细胞总数和分类计数，特别是中性粒细胞和淋巴细胞数值。（2）观察频度：至少每周检测1次。
3、细菌学的改变：包括痰结核菌涂片(每次3个标本)，有条件的单位还应做普通细菌(每次1个标本)的涂片以及真菌检查，同时送检结核菌及普通菌培养。抗感染治疗2周后至少应做1次涂片复查。4、X线胸片检查：抗感染治疗2周后应复查胸片，观察病灶吸吸的程度。
（二）观察项目指标的确定和意义：
1、临床症状体征的指标：（1）消失：经抗感染治疗2～3周、临床症状和体征完全消失。提示患者为肺部细菌性感染（炎症）。（2）好转：经抗感染治疗2～3周、临床症状和体征仍然存在，但程度上较治疗前减轻。①明显减轻：提示肺部细菌性感染的可能性较大，需继续抗感染治疗。②减轻：提示肺部感染或肺结核的可能性参半，需参照血象变化，PPD结果及X线胸片病灶的变化综合进行考虑，疑为肺部细菌性感染时需加强抗感染治疗，疑为肺结核时需经相应检查后，予以抗结核治疗。（3）不变：经抗感染治疗2～3周、临床症状和体征无变化、考虑为抗感染治疗无效。经参血象、PPD结果及X线胸片，在可以完全排除肺部感染及其他肺部疾患的情况下，应考虑肺结核感染。当不能排除肺部感染时，需更换抗感染药继续治疗。（4）加重：经抗感染治2～3周，临床症状和体征加重为抗感染治疗无效。必须参照血象，PPD结果及X线胸片综合考虑做出判断。此时除应考虑肺结核病并做相应检查进行抗结核治疗外，尚需做其他相应的检查、以除外其他病原体（真菌，支原体，寄生虫等）感染及其他疾患，如肺部肿瘤。
2、化验数值（主要是白细胞总数和分类计数）的变化：（1）升高：经抗感染治疗2～3周，白细胞总数及中性粒细胞比例超过正常值的上限，并较治疗前升高时，X线胸片显示病灶增多或无吸收迹象，提示：感染尚未控制或感染加重、需加强抗感染治疗。（2）不变：经抗感染治疗2～3周，白细胞总数及中性粒细胞比例无变化。需参照临床症状和体征，X线胸片病灶的变化以及PPD结果进行考虑。当白细胞总数及中性粒细胞计数维持在正常范围，肺部病灶无吸收，特别是PPD皮试和抗结核抗体显示阳性时基本上可排除普通细菌感染、而应考虑为肺结核病。难以排除感染时，需提高抗感染药的级别再继续治疗1～2周。（3）降低：经抗感染治疗2～3周，白细胞总数降低，中性粒细胞比值下降时，参照X线胸片病灶显著吸收或一定程度的吸收，提示感染已被控制或减轻、基本可确定为细菌性感染、必要时还需继续抗感染治疗1～2周。此后如病灶仍不能完全消散，不能完全排除肺结核病的可能。
3、细菌学的改变：（1）涂片检查①痰结核菌涂片检查：阳性可确诊肺结核病；阴性不能排除或确定肺结核病，需多次重复检查。②痰普通细菌涂片检查：阳性可确诊肺部感染或者肺结核病合并肺部感染，阴性不能排除或确定肺部感染，需多次重复检查。（2）培养①痰结核分枝杆菌培养：阳性可确诊肺结核病，阴性不能排除或确定肺结核病，需多次重复检查并结合临床症状、体征、PPD结果综合判断。②痰普通细菌培养：阳性可确诊肺部感染，阴性不能排除或确定肺部感染，需多次重复检查并结合临床症状、体征、PPD结果综合判断。（3）其他病原体检测：无论涂片或培养、阳性时即可明确诊断，阴性时不能确定，需重复检查。
4、X线胸片检查：与治疗前比较（1）完全吸收：经抗感染治疗2～3周肺部病灶完全吸收，提示抗感染治疗有效，确定为肺部普通细菌感染。（2）显著吸收：经抗感染治疗2～3周肺部病灶吸收原病灶的1/2以上，提示抗感染治疗有效，提示基本确定为感染。（3）吸收：经抗感染治疗2～3周肺部病灶吸收不足原病灶的1/2，提示抗感染治疗有效，提示肺部感染可能性较大。（4）不变：经抗感染治疗2～3周肺部病灶无吸收，提示抗感染治疗无效，肺部感染可能性不大，需要参照临床症状和体征，血象变化及PPD结果予以判断，在可以完全排除肺部感染的情况下，则应考虑为肺结核。当不能排除肺部感染时，需提升抗感染药级别继续治疗1～2周，病灶仍未能吸收则可进行肺结核诊断性治疗。（5）增多：经抗感染治疗2～3周肺部病灶增多，提示：①目前的抗感染治疗无效，需要参照临床症状和体征，血象变化及PPD结果予以判断，在可以完全排除肺部感染的情况下，则应行肺结核诊断治疗。②当不能排除肺部感染时，需提高抗感染药的级别再继续治疗1～2周。③存在其他病原体感染及其他肺部疾患的可能，需做相应的检测。
（三）综合治疗结果的判定：肺部发生炎性病变，痰结核菌阴性患者经抗感染治疗，疗效结果的判定需综合各项指标予以评定。
1、有效：经抗感染治疗，患者症状和体征完全或一定程度消失，白细胞恢复正常范围，X线胸片显示病灶显著吸收或吸收。
2、可能有效：经抗感染治疗，患者症状和体征获得一定程度改善，白细胞恢复正常或仍不正常，X线胸片显示病灶部分吸收，PPD（-），抗结核抗体（-）时，判定患者可能为肺部普通细菌感染，需提高抗感染药的级别，继续治疗1～2周，不考虑肺结核病。
3、可能无效：经抗感染治疗时，患者症状和体征无改变，白细胞仍不正常或恢复正常，X线胸片显示病灶基本无吸收，PPD（+），抗结核抗体（+），判定患者可排除肺部普通细菌感染，结核病的可能性大，需予以抗结核治疗。
4、无效：经抗感染治疗，患者症状和体征无明显改善，白细胞恢复正常或仍不正常，X线胸片显示病灶与治疗前比较无变化，PPD（+），抗结核抗体（+），患者排除肺部普通细菌感染及其他肺部疾患，应予以抗结核治疗。