胡希恕医案例4唐某，男，35岁，病案号3

胡希恕医案 例4 唐某，男，35岁，病案号37867。 初诊日期1965年4月24日：感冒三天，咽痛，口干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数。 冯世纶教授解析： 证属少阳阳明合病，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苦桔梗三钱，生石膏一两半。 结果：上药服三剂，口干、咽痛已，咳嗽亦不明显，但感恶心、腰痛，下肢凉。 上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三钱，生龙骨、牡蛎各五钱，服三剂诸证已。 冯世纶按：此患者以咽炎为主的上感，是临床多见的感冒，因多数初起不来诊，故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阳证或少阳与阳明合病，故胡老常以小柴胡汤加减治疗。 小儿患者感冒更多呈现此方证。 此时如用汗法解表，徒伤人体津液、正气，使感冒迁延不愈、加重，感冒后自服许多药，或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。 这就告诫后人，感冒虽小病，治疗也要辨证论治。一见感冒就解表，是非常错误的。 医精诚独立全解： 患者的脉舌症状为：咽痛，口干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数，需要按六经分析。 咽痛，恶心，不欲食，头晕，脉弦细，少阳病小柴胡汤证。 口干，脉稍数，里热阳明病生石膏证。 咳则右上胸疼，舌苔白，特异指征不明显，暂时不考虑（咳，既可以是麻杏石甘汤证，亦可是小柴胡汤证，还可是小青龙汤证等等）。 [冯世纶教授点评：咳则右上胸疼，舌苔白，可见于小柴胡汤证或桔梗汤证。] 综上所述，少阳阳明合病。 治以小柴胡汤加生石膏。 反观胡希恕先生的诊治，较之笔者的独立全解，更为缜密，又增桔梗汤。 桔梗汤既可清热，又可化痰，《金匮要略》提到可治肺痈（咳而胸痛，时出浓唾，久久吐脓），恰好对应“咳则右上胸疼，舌苔白”，可见，笔者所借口的“特异指征不明显，暂时不考虑”，实乃水平欠佳、自我推托之词耳。——当然，临床也的确存在“特异指征不明显，暂时不考虑”的情况。 二诊时患者的症状是“恶心、腰痛，下肢凉”，没有提及脉舌，恐怕不符合独立解析的条件。反观胡希恕先生用小柴胡加石膏，加桂枝、赤芍，生龙骨、牡蛎（似乎是小柴胡加生石膏，再合桂枝加龙骨牡蛎汤。经冯世纶教授确认，乃是柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹大黄加赤芍石膏），与患者症状并未构成比较严密的对应关系。二诊的脉舌症状记录往往较为简单，虽说可以勉强做出推导：比如，恶心为少阳病柴胡证等，但终究并不严丝合缝，所谓，笔者认为二诊不能作为标准医案进行独立解析。 [冯世纶教授点评：本案主在揭示胡老治感冒常用方证，即患者无明显表证，而见少阳阳明合病，又见咽痛、咽干时，常与小柴胡加生石膏、桔梗治之。亦在强调，感冒以经方六经辨证，有的患者无明显表证，就不能用发汗法。] 辨证要点：少阳证（或细辨为小柴胡汤证）+里热。 胡希恕医案 例5 张某，女，27岁，病案号125。 初诊日期1965年9月24日：一月来感冒，头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为“秋燥”、风热束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重，因而找胡老会诊。近症：头晕，头痛，背痛，恶寒，咽痒而咳，咯痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。 冯世纶教授解析： 胡老辨证为三阳合病挟饮，为柴胡桂枝汤加石膏合半夏厚朴汤方证。 柴胡四钱，党参三钱，半夏四钱，黄芩三钱，桂枝三钱，白芍三钱，厚朴三钱，苏子二钱，苏叶二钱，生姜三钱，大枣四枚，茯苓三钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。 结果：上药服三剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减未已，仍微恶寒，脉已不数。 与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服六剂症已。 冯世纶按：此患者初起为鼻炎、咽炎，西医诊断为上呼吸道感染，中医贯称感冒、伤风。前医称为“秋燥”，而用清凉解表久不效，是因辨证不确，方药不对证。 转至胡老会诊时，呈三阳合病挟饮，故以柴胡桂枝汤加石膏和解三阳，并加半夏厚朴汤化饮降逆，使三阳证很快解。 后以桂苓五味姜辛夏杏甘草汤化痰降逆，遂使病愈。 可见感冒、伤风并非只现表证，如不仔细辨证，凡见感冒悉用辛凉或辛温发汗解表，徒伤津液，伤人体正气，使病情迁延、加重，惟有以六经辨证，辨清方证，才能做到药到病除。 医精诚独立全解： 恶寒，头痛，背痛，舌苔薄白，表证太阳病。 脉数，里热阳明病。 头晕，口苦咽干，脉弦细，少阳病。 咽痒而咳，咯痰困难，晚上尤甚，里有痰气互结。 综合而言，三阳合病又有痰气互结。 方用麻杏石甘汤合小柴胡汤合半夏厚朴汤。 反观胡老希恕先生用方，乃是柴胡桂枝汤加生石膏合半夏厚朴汤。 那么，笔者所用麻杏石甘汤合小柴胡汤和胡老所用柴胡桂枝汤加生石膏，差异何在呢？ 笔者猜测，或许，胡老考虑到患者已经前医屡屡发汗误治，所以，舍弃麻黄剂而用桂枝剂保胃气存津液。那么，假如前医未曾发汗误治，是否可以用“小柴胡合麻杏石甘汤”呢？ 此案，医案没有交代是否有汗、无汗。换言之，即便有汗、无汗，均可用麻杏石甘汤。 所以，对于柴胡桂枝汤与“小柴胡合麻杏石甘汤”的差异，笔者理论上明白，但临床还是不能分辨清晰。特求教于冯世纶教授。 [冯世纶教授点评：本案含有小柴胡汤证、半夏厚朴汤证无疑，问题是小柴胡汤合用麻杏石甘汤，还是径直用柴胡桂枝汤？ 我认为：本案无麻杏石甘汤证，而有柴胡桂枝汤证。细述其详：前医数以辛凉解表，表已虚，已无用麻黄的机会。此时的表不解，只有用桂枝。] 辨证要点：表证+少阳（小柴胡汤）+里热+里痰（痰气）。 栏目主持：刘观涛 新媒体编辑：* 版权声明 本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》（中国中医药出版社出版，冯世纶主编）一书，最终解释权归原作者所有。由悦读中医（微信号ydzhongyi）推荐发表，封面图片来源于网络，转载请注明出处！