无特定的人群

无传染性

肠瘘的临床表现比较复杂，其病情轻重受多种因素的影响，包括肠瘘的类型、原因、患者身体状况以及肠瘘发生的不同阶段等，肠间内瘘可无明显症状和生理紊乱，肠外瘘早期一般表现为局限性或弥漫性腹膜炎症状，患者可出现发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等，手术后患者，有时与原有疾病的症状，体征难以区别，临床医师对病人诉腹胀，没有排气排便缺乏足够的重视而将此归结为术后肠蠕动差、肠粘连等，往往失去了对肠瘘的早期诊断。
在瘘管形成，肠液溢出体外以后，则主要表现为：瘘口形成与肠内容物漏出，感染，营养不良，水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等。
1、瘘口形成与肠内容物漏出：肠外瘘的特征性表现是在腹壁可出现一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体、粪便或食物流出，唇状瘘可在创面观察到外翻的肠黏膜，甚至破裂的肠管，瘘口周围的皮肤红肿、糜烂，由于消化液的作用，可出现大片皮肤或腹壁缺损，十二指肠瘘和高位空肠瘘，流出量可很大，达4000~5000ml/d,含有大量胆汁和胰液，经口进食的食物很快以原形从瘘口排出；低位小肠瘘，流出量仍较多，肠液较稠，主要为部分消化的食糜；结肠瘘一般流出量少，呈半成形的粪便，瘘口周围皮肤腐蚀较轻，肠间内瘘可表现为不同程度的腹泻，应用止泻剂无效，肠道与输尿管，膀胱或者子宫发生的瘘，则可出现肠内容物随尿液或者从阴道排出，或者尿液随大便排出。
2、感染：感染是肠瘘发生和发展的重要因素，也是主要临床表现之一，腹腔感染，特别是腹腔脓肿可引起肠瘘，肠瘘发生初期肠液漏出会引起不同程度的腹腔感染，腹腔脓肿，如病情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎，脓毒血症等临床表现。
3、营养不良：由于肠内容物特别是消化液的漏出，造成消化吸收障碍，加上感染，进食减少以及原发病的影响，肠瘘病人大多出现不同程度营养不良，可有低蛋白血症，水肿，消瘦等相应的临床表现。
4、水电解质和酸碱平衡紊乱：依肠瘘的位置类型，流量不同，有程度不等的内稳态失衡，可以表现多样，常见的是低钾，低钠，代谢性酸中毒等。
5、多器官功能障碍：肠瘘后期，病情得不到控制，可出现多器官功能障碍，较易出现胃肠道出血，肝脏损害等，此外，肠瘘病人还可能存在一些与瘘发生相关的疾病，如消化道肿瘤，肠粘连，炎性肠病，重症胰腺炎以及多发性创伤等，出现相应的临床表现。
十二指肠瘘发生后，患者常表现为突然出现的持续性腹痛，以右上腹最明显，局部腹壁肌肉紧张，压痛，反跳痛，可伴有高热，脉速，白细胞升高，一般发生于十二指肠溃疡穿孔，胃切除术后十二指肠残端吻合口瘘，盲襻梗阻，十二指肠憩室以及内镜检查损伤等，症状的严重程度与漏出液的多少有关，瘘孔较小，漏出物仅是少量的黏液和十二指肠液，症状较轻，愈合较快；若瘘口较大则有大量的水样胆汁漏出，伤口附近的皮肤很快发生糜烂，大量消化液的流失，很快发生水，电解质紊乱，甚至导致死亡。
空肠回肠内瘘常有腹泻，外瘘则有明显的肠液外溢，瘘口皮肤红肿，糜烂，疼痛，并常有腹腔感染，长期外瘘，肠液丢失量大则出现不同程度的营养不良，当肠腔与其他脏器，如泌尿系等相通时，常出现相应器官的感染症状，肠瘘的远端常有部分或是完全性梗阻，持久的感染，营养摄入困难可造成营养不良，体重迅速下降。

1.腹部平片
通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻，是否存在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况，了解有无胸腹水，有无腹腔实质器官的占位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。
2.消化道造影
包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的自愈；钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺，将60%的泛影葡胺60~100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示肠瘘情况，肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。
3.ct
是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。特别是通过口服胃肠造影剂，进行CT扫描，不仅可以明确肠道通畅情况和瘘管情况，还可协助进行术前评价，帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠管粘连成团，肠壁增厚和肠腔积液。此时手术，若进行广泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还会造成肠管更多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术彻底失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。

诊断标准
根据临床表现及病史和有关检查，肠瘘的诊断多无困难，但是，为了实施正确的治疗，对肠瘘的诊断需明确以下重要问题：
1、肠瘘的位置与数目，即明确是高位肠瘘还是低位肠瘘，是单个瘘还是多发瘘。
2、瘘管的走行情况，如瘘管的形状，长度，有无脓腔存在，是否与其他脏器相通。
3、肠道的通畅情况，是端瘘还是侧瘘，瘘的远端有无梗阻。
4、肠瘘的原因，是良性瘘还是恶性瘘。
5、有无腹腔脓肿和其他并发症，瘘管的引流情况等。
6、患者的营养状态和重要器官功能情况，是否存在水电解质和酸碱平衡紊乱。
为了明确上述情况，对肠瘘的诊断一般需要进行比较全面的检查，包括实验室检查，影像学检查，特别是胃肠和瘘管或窦道造影检查。
鉴别诊断
1、消化道穿孔
可突发剧烈的腹痛，腹部透视可发现膈下游离气体，具有腹膜炎的体征。
2、肠道炎性疾病
包括细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，克罗恩病等，这些疾病可出现腹痛，腹泻，黏液血便，结肠镜检查可资鉴别。
3、结肠癌
两病的好发年龄相近，偶可同时存在，临床表现部分重叠，都可出现肠梗阻，出血，穿孔及瘘管形成等并发症，钡剂灌肠有助于鉴别，黏膜不规则，肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象，结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。
4、结肠克罗恩病(crohn’s disease)
结肠克罗恩病有腹痛，发热，外周血白细胞升高，腹部压痛，腹部包块等表现，瘘管形成是其特征，这些症状，体征与憩室炎相似，内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜，较深的溃疡，病灶呈“跳跃”样分布有助于鉴别，内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。
5、溃疡性结肠炎
可表现为发热，腹痛，血便，外周血白细胞增多，结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症，充血，水肿，随病情发展，可出现糜烂，溃疡，假性息肉，溃疡之间残存黏膜萎缩，晚期有肠腔变窄，结肠袋消失等表现，病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。
6、缺血性结肠炎
缺血性结肠炎好发于老年人，可与结肠憩室病同时发生，临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便，钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎，结肠镜检有助于诊断本病。

1.控制感染
(1)在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应用大量生理盐水冲洗腹腔，并作多处引流；或扩大瘘口以利引流。

(2)肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流。

(3)在治疗过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成，并及时处理。

2.瘘口处理
(1)早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1~4周引流后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在3~6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量，如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。

(2)感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时，管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。

(3)唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用硅胶片内堵，起机械性关闭瘘口的作用，并保持肠道的连续性，控制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”,仍应进行持续负压引流。

(4)在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可用人工肛门袋，既可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜烂，每日更换敷料1~2次，一般不需应用油膏保护。如有需要，可涂敷复方氧化锌软膏(次没食子酸铋4g,氧化锌、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g).
3.营养支持
(1)瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时，可应用全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者，应补给谷氨酰胺。

(2)在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时，可经鼻胃管(用于低位小肠瘘、结肠瘘等)、空肠造口插管或经瘘口插管(用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等)灌注要素饮食。

(3)瘘经“内堵”后，可恢复口服饮食。

(4)不论应用何种营养支持方法，均要求有适当的热能与蛋白供应质量，以达到正氮平衡。

4.手术治疗
(1)手术指征 ①未愈的管状瘘：影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等；
②唇状瘘：很少能自愈。

(2)手术时机 确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行，一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素，早期手术的成功率不高。

(3)手术方式 肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用，肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。

(4)手术结束时 用大量等渗盐水(6000ml以上)冲洗腹腔，放置双套管负压引流，预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术，避免术后发生粘连性肠梗阻，导致手术失败。

5.防治并发症
肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍，可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况，应加强监护，及时治疗。

注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。

肠瘘在饮食上注意适当的多吃一些富含蛋白质和维生素的食物，尤其是注意多吃一些鸡肉、牛肉、鸡蛋、大豆制品、西兰花等食物，以此来提高身体的抵抗力情况和对于营养的需求情况。注意避免吃辛辣刺激的食物，避免抽烟喝酒，以免加重局部的情况或到炎症感染的情况。

如果是做了造瘘手术治疗的话是需要注意做好漏口的清洁处理。

肠瘘75%~85%因手术而引发，所以预防术中某些并发症是关键。
1、病理性肠瘘于出院后3个月、半年复诊，检查原发病(肠结核、克隆病等)的情况。因创伤所致的肠瘘在有腹部症状时应来院诊治。
2、预防各种急慢性腹腔内炎症的发生。
3、掌握好手术时机，及时准确地手术治疗胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻等疾病。
4、术中肠壁缝合要正确，避免损伤肠管及其血运。
5、避免腹腔内脓肿的发生。
①治疗腹膜炎时取半卧位。
②先用有效的抗生素。
③充分吸引或彻底冲洗膈下区、腹腔、盆腔内贮存的漏出液或脓液。
④ 放置引流管要恰当。
6、减少粘连性肠梗阻的发生。
①及时正确的治疗腹腔炎症。
②腹腔手术时止血要彻底，防止血肿形成。
③尽量缩短肠等内容物暴露在腹腔外的时间和纱布敷料覆盖接触损伤腹膜的时间。
④ 洗净手套上的滑石粉，避免异物带入腹腔。
⑤避免腹膜撕裂、缺损。
⑥组织结扎要少。
⑦正确放置腹腔引流物。