青少年免疫功能低下者多见

常见症状：头痛、眩晕、恶心、呕吐
1)任何年龄均可患病，约2∕3的病例发生于40岁以上的成人。原发感染的潜伏期为2~21天，平均6天，前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多急性起病，约1/4患者有口唇疱疹史，病后体温可高达38.4~40.0℃.病程为数日至1~2个月。

2)临床常见症状包括头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失、轻偏瘫、偏盲、失语、共济失调、多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛)、脑膜刺激征等。约1∕3的患者出现全身性或部分性癫痫发作。部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科，表现为注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、表情呆滞、呆坐或卧床、行动懒散，甚至不能自理生活；或表现木僵、缄默；或有动作增多、行为奇特及冲动行为等。

3)病情常在数日内快速进展，多数患者有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。

【诊断步骤】(一)体格检查要点前驱期的患者多没有明显的体征，多是一些非特异性症状。入院时多已经有明显的精神或行为异常，或意识障碍。查体时可发现不同程度的意识障碍。如嗜睡、昏睡甚至昏迷，记忆力下降、定向力障碍；两侧不对称的神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等；肌张力增高、腱反射亢进、病理征等锥体束征；轻度脑膜刺激征，重症者还可表现为去脑强直发作或去皮层状态；颅内压增高的征象如视乳头水肿，新生儿可有前囟突出、颅缝增大等。
(二)门诊资料分析1.血常规周围血象可提示白细胞和中性粒细胞增高，无特殊意义。
2.脑电图早期即出现脑电波异常，76%~81%为局灶性脑电异常，86%为广泛性脑电异常。常表现为病变区域局灶性慢波，以后在慢波背景上出现局灶性周期性棘慢复合波。脑电图中最有诊断价值的是般侧脑电波小对称和以颞叶为中心的局灶性脑电波异常。
3.影像学检查CT扫描颞叶或以颞叶为中心波及额叶的低密度病灶是hse的特征性改变；病灶边界不清，有占位效应，其中可见不规则高密度点、片状出血；病灶可呈不规则线状增强。MRI早期t2加权像在颞叶和额叶底面可见边界清楚的高密度区。hse患者在发病1l周后90%以上患者会出现上述改变，但在发病第1周ct、MRI常显示正常，故影像学检查不能作为早期hse诊断依据。
(三)进一步检查项目 1.脑脊液检查压力增高，细胞数增多，达(10~500)×10^6/l.通常<200×10^6/l,呈淋巴细胞样改变，早期少数病例以中性粒细胞为主，常见少数红细胞，偶见数以干计红细胞(10 6/l)或黄变症，提示出血性病变。
2.hsv抗体测定elisa是现今国际上通用的hsv抗体检测方法。本法采用双份血清和双份脑脊液作hsv—i抗体的动态检测。诊断标准如下：双份脑脊液标本有增高趋势，滴度l:80以上；双份脑脊液抗体4倍以上升高；血与脑脊液的抗体比值<40.3.hsv抗原测定elisa法检测hsv抗原，p/n≥2:l为阳性，早期检测脑脊液hsv抗原阴性可作为排除本病的依据。
4.脑组织活检镜下可见特征性出血性坏死病变，神经细胞核内cowdry a型包涵体，或电镜下发现hsv病毒颗粒，虽然其特异性高，但耗时长，对早期临床诊断意义不大。
【诊断对策】(一)诊断要点单纯疱疹病毒性脑炎的主要诊断标准为：
①有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、黏膜疱疹。
②起病急，病情重；临床表现有上呼吸道感染前驱症状或发热、咳嗽等。
③脑实质损害的表现，如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等。
④脑脊液常规检查符合病毒感染特点。
⑤脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电。
⑥影像学(ct、MRI)显示额、颞叶软化病灶。
⑦双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势。
⑧病毒学检查阳性。通常有前5项改变即可诊断，后3项l异常更支持诊断。
(二)鉴别诊断要点hse须与其他病毒性脑炎、急性播散性脯脊髓炎、脑脓肿鉴别。
1.带状疱疹病毒性脑炎临床少见，病人多有胸腰部带状疱疹史，表现为意识障碍和局灶性脑损害症状体征，预后较好。MRI无脑部出血性坏死病灶，血清及脑脊液可检出带状疱疹病毒抗原、抗体或病毒核酸。
2.肠道病毒性脑炎肠道病毒主要引起病毒性脑膜炎，也可引起病毒性脑炎。夏秋季多见，病初有胃肠道症状，流行性或散发性，表现发热、意识障碍、癫痫发作、半衡失调及肢体瘫痪等。脑脊液pcr检查可确诊。
3.急性播散性脑脊髓炎常见于麻疹、水痘、风疹、腮腺炎和流感病毒等感染或疫苗接种后，引起脑和脊髓急性脱髓鞘病变，临床症状复杂，可有意识障碍和精神症状，以及脑干、脑膜、小脑和脊髓等病损体征。
4.巨细胞病毒性脑炎临床少见，常见于免疫缺陷如aids或长期使用免疫抑制剂患者。亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害体征。约25%病人MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。脑脊液pcr可检出病毒。
5.感染中毒性脑病常见于急性细菌感染早期或高峰期，又称细菌感染后脑炎，是机体对细菌毒素过敏反应发生的脑水肿，多见于败血症、肺炎、菌痢、白喉、百日咳和伤寒等。2~10岁儿童常见，原发病伴脑症状同时发生，出现高热、呕吐、头痛、烦躁、谵妄、惊厥、昏迷和脑膜刺激征等，偶见轻偏瘫或四肢瘫。csf压力增高，细胞数不增多，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。1~2个月脑症状消失，不遗留后遗症。
(三)临床类型1.i型疱疹病毒性脑炎多见于成人，即上述的常见的单纯疱疹病毒性脑炎。
2.Ⅱ型疱疹病毒性脑炎多见于新生儿和青少年。特点为：
①急性暴发性起病。
②主要表现为肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害；患儿出现难喂养、易激惹、嗜睡、局灶性或全身性抽搐等表现。
③子宫内胎儿感染可造成胎儿先天性畸形，如精神迟滞、小头畸形、小眼球、视网膜发育不全等；新生儿发病后死亡率很高。

1)带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经节，当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增殖，沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，另一方面沿神经上行传播，进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。本病多见于中老年人，发生脑部症状与发疹时间不尽相同，多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可在无任何疱疹病史。临床表现包括发热，头痛，呕吐、意识模糊，共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失征。病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅ct无出血性坏死的表现，血清及csf检出该病毒抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。

2)肠道病毒性脑炎：该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因之一。多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病2~3周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、csf中pcr检出病毒核酸可帮助诊断。

3)巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%患者MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。csf正常或有单核细胞增多，蛋白增高。因患者有艾滋病或免疫抑制的病史，体液检查找到典型的巨细胞，pcr检测出csf中该病毒核酸可资鉴别。

4)急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。因病变主要在脑白质，癫痫发作少见。影像学显示病灶在皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和相关抗体检查阴性。而hse为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。

早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。
抗病毒药物治疗
a)阿昔洛韦(无环鸟苷， acyclovir):为一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒dna的合成。阿昔洛韦首先在病毒感染的细胞内，经病毒胸苷激酶作用转化为单磷酸阿昔洛韦，再经宿主细胞中激酶作用转变为三磷酸阿昔洛韦，与dna合成的底物2′-脱氧尿苷发生竞争，阻断病毒dna链的合成。常用剂量为15~30mg/(kg·d),分3次静脉滴注，连用14~21天。若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗一个疗程。不良反应有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊又无条件作脑脊液病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药的hsv株，这类患者可试用膦甲酸钠和西多福韦治疗。

b)更昔洛韦(ganciclovir):抗hsv的疗效是阿昔洛韦的25~100倍，具有更强更广谱的抗hsv作用和更低的毒性。对阿昔洛韦耐药并有dna聚合酶改变的hsv突变株对更昔洛韦亦敏感。用量是5~10mg/(kg·d),每12小时一次，静脉滴注，疗程14~21天。主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制(中性白细胞、血小板减少),并与剂量相关，停药后可恢复。
免疫治疗
a)干扰素：干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小。α-干扰素治疗剂量为60×106 iu/d,连续肌内注射30天；亦可用β-干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗。

b)转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周1~2次。
肾上腺皮质激素
对糖皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制hse炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅ct见出血性坏死灶以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。地塞米松10~15mg,静脉滴注，每日1次，10~14天；或甲泼尼龙800~1000 mg,静脉滴注，每日1次，连用3~5天后改用泼尼松口服，每日60mg 清晨顿服，以后逐渐减量。
抗菌治疗
合并细菌或真菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素或抗真菌治疗。
对症支持治疗
对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输血或给予静脉高营养；高热者给予物理降温，抗惊厥；颅内压增高者及时给予脱水降颅压治疗。并需加强护理，预防压疮及呼吸道感染等并发症。恢复期可进行康复治疗。

预防单纯疱疹病毒性脑炎平时应多锻炼，提高抗病能力，预防感冒。出现口唇、生殖道、皮肤或黏膜等处疱疹时应加以重视并及时治疗。除注意体格锻炼外，注射各种抗病毒疫苗是预防病毒性脑炎的根本途径。还要注意灭蚊虫，保持生活环境卫生，注意饮食卫生，空调房要经常开窗通风，防止受凉感冒。