无特发人群

无传染性

1.好发于肛门齿线以上，截石位于3,7,11点处。
2.主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出。
3.初期(工期)痔核较小，质柔软，痔面鲜红色或青紫色，排便时痔核不脱出肛门外，排便时出血或便后出血，呈点滴状或喷射状，血色鲜红，不与粪便相混，呈间歇性发作。
中期(Ⅱ期)痔核较大，隆起，便时痔核脱出肛门外，便后自行回纳，便后出血比初期减少。
后期(Ⅲ期)痔核更大，质地较硬，表面微带灰白色，便时痔核脱出肛门外，甚至行走，咳嗽，喷嚏或站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧，热敷后方能回纳，便血不多或不再出血。
4.一般无疼痛感觉，中，后期可有肛门坠胀，瘙痒，如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂，坏死，甚至化脓，继发肛瘘等证。
5.一般无全身症状，后期有的可继发贫血，大便困难，小便不易排空等症状。

1、直肠指诊
对于痔，直肠指诊一般是必须的，内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，仅有经验的专科医师可以通过指诊感觉到粘膜松弛等体征，通常，指诊的主要目的是了解直肠内有无癌肿、息肉等其他病变。
2、肛门视诊
内痔根据脱垂的程度分为4等：无脱垂是1度，排便脱垂自己缩回去是2度，需要手推才能回去是3度，推不回去的就是4度。可见痔的体征表现不是静态的而是随排便、体位等变化的。所以视诊应包括对静息、便后等不同状态下肛门外观的观察和记录。例如蹲位排便后立即观察，往往可清楚地看到2度以上痔的大小、数目及部位。
3、肛门镜检查
对于不能脱出肛门的病变，肛门镜检查是另一个非常有用的视诊检查：除观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等其他病变，更可细致观察到内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，此时应注意记录其数目、大小和部位。
4、粪便隐血试验
对检查消化道出血有重要的诊断价值，部分患者可能因为病变部位出血较少导致不清楚是否粪便中有血，而粪便隐血试验可以很明确的知道是否有便血现象。隐血试验呈阳性代表有便血现象。

根据患者的病史、临床表现，结合相应的检查结果进行分析，一般可以确诊。
鉴别诊断
直肠息肉
直肠息肉大多是红色椭圆形的肿块，并有蒂与直肠相连，排便时也会脱出肠外，多为单个且易出血，血色鲜红并附着在粪便表面。
肛裂：好发于截石位6,12点处，肛门有裂口，出少量鲜血，大便时疼痛，有时便后疼痛可持续数小时。
脱肛：
①直肠脱垂性脱肛：脱出物色淡红，形如螺旋而有层次，其质较硬，多见于体弱的小儿与老年人。
②直肠粘膜脱垂性脱肛：有环状或部分粘膜脱垂，其色鲜红，质柔软，无痔的高突，微有渗血，多见于老年人，偶见于内痔手术后的患者。
直肠癌：
直肠癌初期症状并不明显，所以很容易被误诊。直肠癌的特征性表现为粪便带有暗红色粘液脓血，所以鉴别时应特别注意便血的颜色和性状。值得注意的是混合痔与直肠癌同时并存的情况很常见，因此需要特别警惕。

内痔的治疗方法主要有保守疗法、注射疗法、扩肛疗法、降温疗法、套扎疗法、手术疗法、冷冻疗法、红外线凝结法、激光疗法等。

一、保守疗法：
无症状的内痔无需治疗。若病人出现便血、脱出、或由此而导致的肛门瘙痒，则需要进行治疗。内痔初期或Ⅰ期内痔，可采用润肠通便药物，或嘱病人多食含纤维素的食物，如蔬菜、水果等，并经常清洗肛门部，或局部使用软膏或栓剂。常用的有安纳素栓、洗必泰痔疮栓、消炎痛栓。对于任何Ⅰ期痔疮、医生要教会病人如何克服习惯性便秘。若上述姑息疗法无效，应采取进一步治疗。

二、注射疗法：
目前，欧美的外科医生多采用痔蒂部注射法治疗痔疮。即将大量的低浓度的石碳酸液注入痔核上，以形成粘膜下肛管直肠环水平的致密的纤维屏障，并已发现此种方法较注入痔核本身疗效好。他们认为注射疗法主要用于治疗便血。痔核较大且纤维化脱出，无便血或便血轻度者，注射疗法效果不佳。

1.适应症
(1)除特殊禁忌症外的所有Ⅰ期内痔病人注射疗法可完全治愈或解除症状。
(2)多数Ⅱ期内痔病人，应慎重考虑使用注射疗法。若痔核较小，疗效较好。痔核越大，越接近Ⅲ期内痔，疗效越差。
(3)一般来讲，注射疗法不能治愈Ⅲ期内痔的患者。只可以暂时缓解症状。如年老体弱，一般条件差，或因某种原因不能手术的病人，注射疗法可暂时控制便血，或改善部分脱出症状。

2.注射方法
(1)插入直肠镜检查肛管上部及肛管直肠环的部位。
(2)将药液注入痔核上方的肛管直肠环附近，注射药液的剂量视粘膜松弛程度而定，一般为3~5ml.
3.禁忌症：所有外痔或低位内痔表面为皮肤的部位不能注射，所有注射都须经粘膜而不能经皮肤进行。

4.注射药物：欧美现多采用5%石碳酸杏仁油注射液。

5.合并症
(1)注射区坏死和溃疡：采用高浓度的石碳酸注射液或坏死剂会产生注射区的坏死和溃疡，低浓度5%石碳酸则很少出现。其原因主要是注射剂量过大或再次注射。一般认为，每一注射点注射剂量少于5ml,则不易出现坏死或溃疡。
(2)粘膜下脓肿：gabriel(1948)报道粘膜下脓肿作为痔注射疗法的罕见合并症。dicksonwright(1950)报道另一罕见合并症血尿和前列腺脓肿。他们认为此合并症系非专业的医生所为。
(3)狭窄：注射术后出现狭窄，一般见于注射数周后。多因注射剂量过大和环状注射，形成狭窄环而导致。

三、扩肛疗法：
通过扩肛而解除肛管的狭窄，减轻或消除肛门内血管衬垫充血、阻塞和下降，恢复肛管直肠的正常功能，治愈内痔。

1.适应症：主要是大而易脱出，难以复位的痔核。

2.禁忌症：老年患者，肛门内压低于正常值者，肛门不全失禁者，痔核合并腹泻或结肠炎症性疾病者，孕妇，曾作内痔注射治疗者。

3.治疗方法：手指扩肛可在全麻、骶麻或局麻下进行。取侧卧屈膝位，术者依次将右手食指、左手食指插入，用左手食指向上提，右手指食向下压，之后依次插入左手中指和右手中指。肛管前后位组织脆弱，扩肛时应注意保护，防止损伤。扩肛疗法早期强调全麻下食指扩肛。目前多采用局麻或骶麻下4~6横指为标准，具体扩肛程度根据病人情况决定。

4.并发症
(1)失禁：为本疗法最严重的并发症。有完全失禁和不完全失禁两种。为防止失禁的发生，应严格选择适应症，扩肛切忌暴力。
(2)血肿形成：偶可见大面积挫伤，伴血肿形成和术后疼痛。
(3)撕裂：撕裂是暴力扩肛的结果。若出现撕裂，可采用抗感染，局部换药治疗。
(4)粘膜脱垂：是因为痔核较大，纵肌被过度伸展所致。若出现粘膜脱垂，可采用结扎，手术等疗法治疗。

四、降温疗法：
原理是冷却肛门会造成局部血流增加和血管收缩作用，改善肛门局部血运，治疗痔疮。

1.方法：将预先冷却用的圆筒放入电冰箱二小时以上，冷却温度至-20℃或-10℃时，取出插入患者肛门内，方法简便。

2.适应症：Ⅰ期、Ⅱ期内痔患者。

五、套扎法：
套扎法是利用乳胶环的弹性，借助一定的器械，将乳胶环套扎于痔核的基底部，使痔核造成机械性狭窄，阻断其血运，使痔核造成缺血性坏死，脱落，达到治疗痔疮的目的。套扎法有简易套扎法、血管钳套扎法和器械套扎法三种。器械套扎法又分吸引式套扎法和非吸引式套扎法两种。其中吸引式套扎法因其使用简便，价格低廉，在临床上使用较为广泛。以下简单加以叙述。

1.适应症：各期内痔、混合痔内痔部分、直肠粘膜脱垂、直肠息肉。

2.禁忌症：内痔嵌顿发炎。

3.术前准备：术前排空大小便，脱出痔核应及时还纳。准备好套扎器，并将乳胶圈正确的放置在套扎环上。

4.使用方法
(1)侧卧位，肛镜下检查痔核分布情况，决定套扎顺序和个数。一般先套扎小内痔，后套扎大内痔，用洗必泰消毒痔粘膜。
(2)在肛镜下，将内痔吸入套扎器内，通过套扎器头上的玻璃窗观察被吸入的内痔是否完全。
(3)将胶圈推出，套在内痔的基底部，去除负压，退出肛门镜。
(4)重复上述步骤，套扎其它内痔。
(5)术后肛门内放入消炎止痛的栓剂即可。

5.注意事项：
(1)若胶圈老化，弹力差，则不能起到机械性阻滞血运的作用。应选用未老化的橡胶圈。
(2)不能将齿线以下组织套入胶圈内，以免引起剧痛。
(3)若胶圈未套扎于痔核的基底部，应重新套扎，否则极易复发。
(4)一般一次套扎不宜超过两个痔核，否则会产生肛门坠胀疼痛。再次套扎最好间隔七天以上。

6.术后护理
(1)术后控制排便24小时。
(2)保持大便通畅，必要时可服缓泻药物。
(3)肛门局部使用消炎止痛药物3~5天。

六、结扎法：
结扎法是指以丝线或肠线结扎于痔核的基底部，机械性阻断痔核的血液供应，产生缺血性坏死，继发痔核脱落而愈合，由此而达到治疗的目的。近年常用的术式是结扎切除法，具体方法如下：

1.适应症：各期内痔及混合痔，尤以Ⅱ、Ⅲ期及纤维型内痔为适宜。

2.禁忌症：嵌顿痔，肛门周围有急性炎症者。

3.方法：
(1)侧卧，肛门局部会阴常规消毒，1%普鲁卡因局部浸润麻醉，肛门松弛后，消毒肠腔。
(2)用止血钳夹住内痔的最突出部分，轻轻拉出肛门，再用另一止血钳纵形呈放射状夹于痔核的基底部，在此止血钳下粘膜皮肤交界处做一切口，用7号丝线沿此切口结扎，剪去结扎线远端的内痔，注意应留有不少于1厘米的痔蒂，以防丝线滑脱，引起出血。亦可在止血钳下8字缝扎，同样可起到机械性阻断痔核血液供应的目的。若伴有外痔，可在外痔处做一梭形切口，剥离至齿线上相应部位内痔的基底部，再予结扎剪除，外痔处切口开放。
(3)处理其他内痔或外痔方法同上。
(4)术后常规对症处理。

七、冷冻疗法：

1.作用机理：通过液氮将温度下降至-196℃,导致痔组织产生不可逆损伤、坏死、脱落、达到治疗痔疮的目的。

2.适应症：各期内痔、嵌顿痔。

3.禁忌症：外痔。

4.使用方法：确定痔核部位后，通过直肠镜将冰冻治痔头放于痔核粘膜上，接通液氮后，将治疗头紧贴痔粘膜组织，使之立即冻结成冰球，冰球逐渐向四周扩散。一般治疗大的痔核约需5分钟，冰球直径要超过冰冻头0.5~1cm以上。操作者可根据冰球大小判断其坏死范围。

5.存在的主要问题(1)术后大量浆液性分泌物溢出，需经常坐浴或更换敷料。
(2)肛缘残留皮赘。

八、红外线凝结治疗法：
1985年john.j.o'connor等用光凝固器发射的短暂红外线治疗内痔，取得一定的效果。 john.j.o'connor等报道采用红外线凝固器治疗痔疮500余例，主要适应症是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔，效果满意。马钢等1986年报道治疗155例内痔出血患者，治疗后立即止血者，总有效率为72%.对于治疗脱出的内痔，有效率为49%.术中病人只有轻度烧灼感。术后除每日坐浴外，不需特殊处理。

九、激光在痔核中的应用：
1977年激光应用于治疗痔疮，目前已有多种激光器用于临床。如红宝石激光器、氮氖激光器、二氧化碳激光器、氮分子激光器、氩离子激光器、氦镉激光器等。在治疗方法上，多采用病灶照射法、烧灼法等，使组织凝固，炭化和气化，或用切割法去除痔核。

十、如为三期内痔应手术切除。

内痔术后，饮食要清淡，多食青绿蔬菜、新鲜水果，可适当补充营养增加铁的吸收，如鸡蛋，猪手。必要时给予半流或全流饮食。避免进食刺激性的食物，少吃油腻，控制盐的摄入。痔核脱落期，尽量减少活动，多卧床休息。每次排便后，用淡盐水或1:5000高锰酸钾液坐浴，而后换药。

避免进食刺激性的食物，少吃油腻，控制盐的摄入。
多食青绿蔬菜、新鲜水果，可适当补充营养增加铁的吸收，如鸡蛋、猪手。

1、养成良好的饮食习惯，定时定量进食，忌食辛辣，醇酒厚味。起居有常，工作劳逸结合，注意肛门卫生，养成良好的排便习惯，经常保持大便通畅。及时治疗腹泻，便秘，痢疾等疾病。
2、内痔术后，饮食要清淡，必要时给予半流或全流饮食。痔核脱落期，尽量减少活动，多卧床休息。每次排便后，用淡盐水或1:5000高锰酸钾液坐浴，而后换药。
3、注意观察病人术后反应，若有发热，疼痛，小便困难及便后出血，应及时查明原因，妥善处理。若痔核脱出，应及时托回肛内，以防水肿嵌顿。