疾病介绍
乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type b,简称乙肝)系由乙肝病毒(hbv)引起,以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现。部分病例有发热和黄疸;少数病例病程迁延转为慢性,或发展为肝硬化甚至肝癌;重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎;另一些感染者则成为无症状的病毒携带者。乙肝通过血液与体液传播,具有慢性携带状态。因其可能通过性生活传播,国际上将其列入性传播疾病。乙型病毒性肝炎在中国流行广泛,人群感染率高,在某些地区感染率达35%以上。乙型肝炎与肺结核和艾滋病并列世界上最常见的传染病。乙型肝炎是导致全球死亡的第10位,全世界约有3.5~4亿人感染乙型肝炎病毒,人数高于艾滋病感染者的八倍以上。
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高发群体
所有人群
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传染
有传染性性传播,垂直传播,血液传播
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症状
常见症状:转氨酶增高、消瘦乏力、恶心、食欲不振、肝肿大、抵抗力下降、发热、精神萎靡。本病潜伏期为6周~6个月,一般为3个月。从肝炎病毒入侵到临床出现最初症状以前,这段时期称为潜伏期。潜伏期随病原体的种类、数量、毒力、人体免疫状态而长短不一。

临床表现

1.全身表现

患者常感身体乏力,容易疲劳,可伴轻度发热等。失眠、多梦等可能与此有关。

2.消化道表现

肝炎时,肝功异常,胆汁分泌减少,常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。

3.黄疸

病情较重时,肝功能受损,胆红素的摄取、结合、分泌、排泄等障碍,血液中胆红素浓度增高。胆红素从尿液排出,尿液颜色变黄,是黄疸最早的表现。血液中胆红素浓度继续增加,可引起眼睛、皮肤黄染。由于胆汁酸的排出障碍,血液中胆汁酸浓度增高,过多的胆汁酸沉积于皮肤,刺激末梢神经,可引起皮肤瘙痒。

4.肝区疼痛

慢性乙肝一般没有剧烈的疼痛。部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛、压痛或叩击痛。如果肝区疼痛剧烈,还要注意胆道疾病、肝癌、胃肠疾病的可能性,以免误诊。

5.肝脾肿大

由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积,患者常有肝脏肿大。晚期大量肝细胞破坏,纤维组织收缩,肝脏可缩小。急性肝炎或慢性肝炎早期,脾脏无明显肿大,门静脉高压时,脾脏淤血,可引起脾脏肿大。

6.肝外表现

慢性乙肝,尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗,称肝病面容。手掌大、小鱼际显著充血称肝掌。皮肤上一簇呈放射状扩张的形如蜘蛛的毛细血管团称蜘蛛痣,其他部位也可出现。男性可出现勃起功能障碍,对称或不对称性的乳腺增生、肿痛和乳房发育,偶可误诊为乳腺癌;女性可出现月经失调、闭经、性欲减退等。这可能与肝功能减退,雌激素灭活减少,体内雌激素增多有关。

7.肝纤维化

慢性乙肝炎症长期不愈,反复发作,肝内纤维结缔组织增生,而其降解活性相对或绝对不足,大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化。如果肝纤维化同时伴肝小叶结构的破坏(肝再生结节),则称为肝硬化。临床上难以将两者截然分开,慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程。

临床分型

1.急性乙型肝炎

(1)急性黄疸型肝炎:按病程可分为3期,总病程2~4个月。黄疸前期:起病较缓,主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。少数有呼吸道症状,偶可高热、剧烈腹痛,少数有血清病样表现。本期持续数天至2周,黄疸期:巩膜及皮肤黄染明显,于数日至2周内达高峰。黄疸出现后,发热渐退,食欲好转,部分病人消化道症状在短期内仍存在。肝大,质软,有叩痛及压痛。约有5%~10%的病人脾大。周围血白细胞一般正常或稍低,alt(血清丙氨酸氨基转移酶)显著升高,此期持续2~6周。恢复期:黄疸渐退,各种症状逐步消失,肝脾回缩至正常,肝功能恢复正常,本期持续4周左右。

(2)急性无黄疸型肝炎:起病徐缓,症状类似上述黄疸前期表现,不少病人症状不明显,在普查或查血时,偶尔发现血清alt升高,病人多于3个月内逐渐恢复,约有5%~10%转为慢性肝炎。

2.慢性乙型肝炎
肝炎病程超过半年,亦可隐匿发病,常在体检时发现。症状多种多样,反复发作或迁延不愈。消化功能紊乱症状多见,表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。多数病人有乏力、肝区不适。常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。部分病人有低热及神经功能紊乱表现,如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等。部分病人可有出血倾向,表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑。少数病人无任何自觉症状。中、重度慢性肝炎病人健康状况下降,可呈肝性病容,表现为面色晦暗,青灰无华。可见肝掌、蜘蛛痣,肝脾肿大,质地中等或较硬,有触、叩痛,脾脏可进行性肿大。部分病人发生内分泌紊乱,出现多毛、痤疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉着,乳房可触及界限清楚的硬块。
实验室检查显示alt及胆红素反复或持续升高,ast(天门冬氨酸转氨酶)常可升高,部分病人r-谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(asal)、碱性磷酸酶也升高。胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重。靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变。中重度慢性肝炎病人清蛋白(a)降低,球蛋白(g)增高,a/g比值倒置,γ球蛋白和igg亦升高。凝血酶原的半寿期较短,能及时反应肝损害的严重程度,凝血因子v、Ⅶ常减少。部分病人可出现自身抗体,如抗核抗体、抗平滑肌抗体,抗线粒体抗体,类风湿因子及狼疮细胞等阳性。

肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎为多见。消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系统可有胸膜炎、肺炎;肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等;循环系统可有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等;血液系统可有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等;皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎(gianotti病)、过敏性紫癜、面部蝶形红斑等;神经系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等;还可有关节炎、关节痛等症。
病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关:
①病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应。
②免疫复合物的形成和沉积。
③机体细胞免疫反应引起的病变。
④继发于肝实质损害的影响。

3.重型乙型肝炎

(1)急性重型肝炎:又称暴发型肝炎。初起类似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛。起病10天内出现精神症状,如兴奋、性格行为反常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状。黄疸迅速加深,肝浊音界迅速缩小,有扑击样震颤及病理反射。病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水。发生脑水肿概率高,部分病人发生脑病。晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭。病人周围血白细胞总数升高,血清胆红素>171μmol/l,或平均每日以17.1~34.2μmol/l的速度迅速增长。多数病人出现酶疸分离现象。病情危重、预后甚差,病程常不超过3周。

(2)亚急性重型肝炎:又称亚急性重型肝炎。发病时常类似急性黄疸型肝炎。症状较严重,病人极度乏力,明显食欲缺乏,频繁恶心呕吐,腹胀难忍,出现腹水。肝界进行性缩小,黄疸迅速上升,血清胆红素大于171μmol/l,明显出血倾向,凝血酶原时间延长、活动度小于40%.血清蛋白降低,a/g比值倒置,早期alt上升,随后出现酶疸分离,ast/alt比值>1.肝性脑病常出现在病程后期,后期还可出现严重出血、电解质紊乱,肝-肾综合征,严重感染,发生多脏器衰竭。病程较长,可达数月。部分病人可恢复,但多发展为坏死后肝硬化。

(3)慢性重型肝炎:临床表现酷似亚急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带状态的基础上,发生了严重肝功能损害。可由慢性肝炎反复发作,渐进性加重而成为慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎,死后尸解证实诊断。主要表现为黄疸进行性加深,凝血酶原活动度进行性下降,出现难以消退的大量腹水、反复严重感染,难以纠正的电解质紊乱。此型病人常有低氧血症,存在通气换气障碍。近年由于治疗的加强,半数以上病人不出现肝性脑病,或仅在临终前出现,常因上消化道出血、肝-肾综合征及严重感染而死亡。

4.淤胆型肝炎
急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状较轻,黄疸进行性加重并持续3周以上,病人皮肤瘙痒,大便色变浅,短期内可呈灰白色。肝大,血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主。r-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇及血清胆汁酸均升高。疾病初起,alt明显升高,但很快下降,出现酶疸分离。部分病人入院时凝血酶原活动度下降,但经补充维生素k1,3~7天后即迅速得到纠正。B超检查无肝外梗阻表现。
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检查
1.实验室检查
(1)肝功能检查。
(2)乙肝五项检查
又称乙肝两对半,包括乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗-HBc),是确定乙肝病毒(HBV)感染的重要标志。
(3)其他相关检查(血常规、肾功能、蛋白、脂肪及糖代谢、血清免疫学、甲胎蛋白检查等)。
2.影像学检查
包括腹部超声、ct、磁共振检查等
3.肝穿刺病理检查
对各型肝炎的诊断有很大价值,通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以knodellhai计分系统观察,对肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均可得到正确数据,有利于临床诊断和鉴别诊断。
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诊断和鉴别
诊断

根据临床特点,参考流行病学资料,排除其他相关疾病,确定诊断依靠病原血清学检查,对临床表现不典型者,应进行肝穿刺病理检查。

鉴别诊断

1.药物性肝炎

特点为:
①既往有用药史,已知有多种药物可引起不同程度肝损害,如异烟肼,利福平可致与病毒性肝炎相似的临床表现,长期服用双醋酚丁,甲基多巴等可致慢活肝,氯丙嗪,甲基睾丸素,砷,锑剂,酮康唑等可致淤胆型肝炎。
②临床症状轻,单项alt升高,嗜酸性粒细胞增高。
③停药后症状逐渐好alt恢复正常。

2.胆石症

既往有胆绞痛史,高热寒战,右上腹痛,莫非征(murphy征)阳性,白细胞增高,中性粒细胞增高。

3.原发性胆法性肝硬化

特点为:
①中年女性多见。
②黄疸持续显著,皮肤瘙痒,常有黄色瘤,肝脾肿大明显,alp显著升高,大多数抗线粒体抗体阳性。
③肝功能损害较轻。
④乙肝标志物阴性。

4.肝豆状核变性(wilson病)

常有家族史,多表现有肢体粗大震颤,肌张力增高,眼角膜边缘有棕绿色色素环(k-f环),血铜和血浆铜蓝蛋白降低,尿铜增高,而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高。

5.妊娠期急性脂肪肝

多发生于妊娠后期,临床特点有:
①发病初期有急性剧烈上腹痛,淀粉酶增高,似急性胰腺炎。
②虽有黄疸很重,血清直接胆红素增高,但尿胆红素常阴性,国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎,供参考。
③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害,alt升高,但麝浊常正常。
④B型超声检查为脂肪肝波形,以助早期诊断,确诊靠病理检查,病理特点为肝小叶至中带细胞增大,胞浆中充满脂肪空泡,无大块肝细胞坏死。

6.肝外梗阻性黄疸

如胰腺癌,总胆管癌,慢性胰腺炎等需鉴别。
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治疗
1.一般治疗
急性肝炎及慢性肝炎活动期,需住院治疗、卧床休息、合理营养、保证热量、蛋白质、维生素供给,严禁饮酒,恢复期应逐渐增加活动。慢性肝炎静止期,可做力所能及的工作,重型肝炎要绝对卧床,尽量减少饮食中的蛋白质,保证热量、维生素,可输人血白蛋白或新鲜血浆,维持水电解质平稳。
2.抗病毒治疗
急性肝炎一般不用抗病毒治疗,而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。
①干扰素:重组DNA白细胞干扰素(IFN-α)可抑制HBV的复制。隔天肌注,连续6个月,仅有30%~50%患者获得较持久的效果。丙型肝炎的首选药物为干扰素,可与利巴韦林联合应用。
②拉米夫定:是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物,具有抗HBV的作用。口服拉米夫定,血清HBV-DNA水平可明显下降,服药12周HBV-DNA 转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT,改善肝脏炎症,但HBeAg阴转率仅16%~18%,治疗6个月以上,可发生HBV的变异,但仍可继续服用本 药,副作用轻可继续服用1~4年。
③泛昔洛韦:是一种鸟苷类药物,它的半衰期长,在细胞内浓度高,可以抑制HBV-DNA的复制。本药副作用轻可与拉米夫 定干扰素等合用提高疗效。
④其他抗病毒药物:如阿昔洛韦、阿德福韦、恩替卡韦、膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。
3.免疫调节剂
常用的有:
①胸腺素α1(日达仙) 有双向免疫调节作用,可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。
②胸腺素 参与机体的细胞发生免疫反应,诱导T淋巴细胞的分化成熟,放大T细胞对抗原的反应,调节T细胞各亚群的平衡。
③免疫核糖核酸 在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。
4.导向治疗
新的免疫治疗(如DNA疫苗免疫复合物治疗等)、基因治疗(反义核酸治疗转基因治疗)正在研究中。
5.护肝药物
护肝药:
①促肝细胞生长素 促进肝细胞再生,对肝细胞损伤有保护作用,并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。
②水飞蓟宾 有保护和稳定肝细胞膜作用。
③甘草酸二铵(甘利欣) 具有较强的抗炎,保护细胞膜及改善肝功能的作用,适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。
④腺苷蛋氨酸(思美泰) 补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。
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护理
1、养成良好的生活方式,规律作息,保证充足睡眠,避免熬夜和过度劳累。
2、保持轻松、愉快的心情,避免紧张、焦虑等不良情绪。
3、适当进行体育锻炼,比如散步、慢走、打太极拳等。
4、合理饮食,不吃油腻、辛辣刺激性食物,忌烟酒。
5、根据天气变化情况,增减衣物,注意预防感冒。
6、牙刷、毛巾、剃须刀等个人物品需专用,避免与他人交叉使用。
7、进行性生活时采取保护措施,比如使用安全套。
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饮食宜忌
慢性肝炎的特点就是反复出现肝脏炎症的加重和缓解,因此要根据肝脏功能的状况来调整饮食方案。慢性肝炎的缓解期肝功能检查接近正常,没有明显的消化道症状,此时强调均衡饮食。
1、提供适当的热量。
2、足量的蛋白质供给可以维持氮平衡,改善肝脏功能,有利于肝细胞损伤的修复与再生。
3、供给适量的碳水化物:碳水化物应提供总热量的50-70%,适量的碳水化合物不仅能保证慢性肝炎病人总热量的供给,而且能减少身体组织蛋白质的分解、促进肝脏对氨基酸的利用、增加肝糖原储备、增强肝细胞的解毒能力。
4、适当限制脂肪饮食:脂肪是三大营养要素之一,其所提供的不饱和脂肪酸是身体的必需营养素,其他食物无法代替,所以不必过分地限制。另外,摄入适量的脂肪有利于脂溶性维生素(如维生素A、e、k等)等的吸收。由于慢性肝炎病人的食欲下降,经常合并胆囊疾病,脂肪性食物常常摄入不足,慢性肝炎病人需要进食适当量的脂肪食物,但过度限制脂肪是不合适的。全日脂肪供给量一般在40-60g,或占全日总能量的25%左右为宜。对伴有脂肪肝、高脂血症者、胆囊炎急性发作期的慢性肝炎病人则应限制脂肪。
5、补充适量的维生素和矿物质:维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有重要作用。维生素常作为慢性肝炎的辅助治疗药物。补充维生素主要以食物补充为主,在摄入不足的情况下适量补充维生素制剂还是有益的。慢性肝炎患者容易发生缺钙和骨质疏松,坚持饮用牛奶或适当服用补钙药物是有必要的。
6、戒酒、避免损害肝脏的物质摄入:乙醇能造成肝细胞的损害,慢性肝炎病人肝脏对乙醇的解毒能力下降。即使少量饮酒也会使加重肝细胞损害,导致肝病加重,因此肝炎病人应戒酒。
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预防
急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%~10%,而乙肝如不及时治疗,就会导致很多并发症,目前没有完全有效治愈乙肝的方法,所以预防乙肝是关键。预防乙型病毒性肝炎的一般措施如下:
1、控制传染源
各型急性肝炎患者的隔离期按各型病毒性肝炎的传染期而定。对无症状hbv和hcv携带者应该进一步检测各项传染性指标,包括hbeag、hbv dna 、抗hcv和hcv rna,阳性者应该禁止献血和从事托幼工作。
2、切断传播途径
防止通过血液和体液的传播。每个献血员和每个单元血液都要经过最敏感方法检测hbeag和抗hcv。严禁阳性者献血,禁用阳性血液。提倡使用一次性注射用具和针灸针,重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2%戊二醛浸泡2小时消毒。漱洗用具要专用。接触患者后用肥皂盒流动水洗手。保持良好的生活习惯。
与不清楚是否携带乙肝病毒的人进行性行为前应采取安全预防措施。正确地使用避孕套,可以减低感染的机会。 不用他人的有可能与血液及体液接触的私人物品,如牙刷(刷牙出血)、剃刀及针筒。 对纹身、纹眉、穿耳洞、针灸、脱痣等接触血液的手术谨慎对待,尤其不应使用消毒不合格的仪器进行,尽量使用“用后即弃”(一次性)的器具。 如工作需要与病者接触,应实行一些安全措施。如会接触大量病者的血液及体液,应戴上手套、面罩和保护外衣。也可用稀释的家用漂白水(1份漂白水加49份水)消毒受血液染污的物品。
3、保护易感人群
凡新生儿(尤其是母亲hbeag阳性者)出生后24小时内都应立即接种基因重组乙型肝炎疫苗,注射3次后保护率约为85%。hbeag阳性孕妇在怀孕后3个月注射乙肝高价免疫球蛋白(hbig),可能对母婴传播起预防作用。
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*以上内容仅供参考,如需检查和治疗请咨询医生。