近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是针对冠心病患者最重要的血运重建手段。然而，很多患者进行PCI后，仍有胸闷、心绞痛等症状。当前，随着循证医学、介入及影像技术的快速发展，人们逐渐认识到，冠状动脉微血管疾病（CMVD）也是造成心肌缺血的重要原因，可能导致患者预后不良，需要引起重视。
冠状动脉微血管疾病亟需有效管理
冠状动脉微血管疾病（CMVD）是在多种致病因素作用下，冠状前小动脉及其结构、功能异常所致的劳力性心绞痛，或存在心肌缺血客观证据的临床综合征[1]。目前，冠状动脉微血管疾病患者数量较为庞大。
冠状动脉微血管疾病可能增加患者远期不良心血管事件患病风险，导致主要心血管事件及全因死亡率升高。2023年美国心脏病学会年会发布的一项纳入了22项符合条件，包括10456名微循环功能障碍冠心病患者的荟萃分析研究发现，微循环功能障碍与患者临床预后相关。研究显示，微循环功能障碍患者主要心血管不良事件风险升高111%，全因死亡率风险升高92%。因此，冠状动脉微血管疾病的检查和治疗具有十分重要的临床意义[2]。
哪些高危因素会导致冠状动脉微血管疾病？[3]
l 糖尿病和肥胖
糖尿病和冠状动脉微血管疾病相互促进，互为因果。糖尿病是冠状动脉微血管疾病形成的重要的危险因素，反过来肌肉和脂肪组织的微血管功能障碍也促进了2型糖尿病的发生和发展。超重和肥胖在2型糖尿病中很常见，即使缺乏心肌缺血的症状和体征，也常常表现为冠状动脉微血管疾病特征。在人类肥胖中，特别是在腹部肥胖中，血管周围及心外膜脂肪组织在冠状动脉血管和心脏周围聚集并促进炎症反应，导致冠状动脉微血管疾病的出现。
l 高血压病
高血压病通过促进微循环的功能和结构改变加剧了冠状动脉微血管疾病。高血压的微血管特征表现为阻力动脉的负性重塑和微血管稀疏，进而减少了心肌血流的灌注。慢性高血压、肥胖和糖尿病一方面加剧了肾脏功能损害，是慢性肾脏病（CKD）重要的危险因素，同时它们又促进了心血管并发症如心肌肥厚、心力衰竭和心肌缺血等，而这些并发症与冠状动脉微血管疾病密切相关。
l 血脂异常
血脂异常是导致冠状动脉微血管疾病的一个主要危险因素。高胆固醇血症患者在动脉粥样硬化的早期阶段以及在血管造影显示冠状动脉狭窄之前就已经出现了冠脉血流储备（CFR）降低。血浆总胆固醇和低密度脂蛋白的水平与冠脉血流储备分数（FFR）和微循环阻力指数（IMR）呈显著负相关，而与冠状动脉粥样硬化的严重程度或病变血管的数量无关。
如何防治冠状动脉微血管疾病？
随着中医药的发展，中医药在临床上的应用也得到进一步扩展，一些中成药同样具有治疗冠状动脉微血管疾病的效果，如复方丹参滴丸。基础研究显示，复方丹参滴丸具有改善冠状动脉微血管疾病多重机制，能够通过抗炎、改善内皮功能、改善微栓塞及心肌纤维化，有效缓解微循环障碍。
临床实践证明，在常规西药治疗基础上加用复方丹参滴丸后会很大程度上缓解患者的心绞痛症状，有助于改善患者的预后。一项探讨复方丹参滴丸治疗微血管病变临床疗效的研究，纳入100例微血管病变患者, 对照组患者采用常规基础治疗, 观察组患者在对照组基础上采用复方丹参滴丸治疗，研究发现，复方丹参滴丸能够有效减少内皮素含量, 改善内皮依赖性舒张功能，治疗微血管病变的临床疗效显著[4]。另一项探究复方丹参滴丸对心脏X综合征(CSX)患者心肌缺血和血管内皮功能影响的研究，纳入80例CSX患者，对照组采用扩张冠脉、抗血小板聚集等常规治疗，观察组在常规治疗基础上加服复方丹参滴丸。研究发现，复方丹参滴丸能显著减轻患者心肌缺血，改善血管内皮功能，对患者心绞痛症状有很好的治疗效果[5]。
因其充分的循证证据，复方丹参滴丸获得多部指南共识推荐，如《冠状动脉微血管疾病中西医结合诊疗专家共识》[6]建议，微血管性心绞痛辨证属气滞血瘀证患者可在西医常规治疗的基础上应用复方丹参滴丸(强推荐)；复方丹参滴丸联合常规西药可用于改善PCI术后冠状动脉无复流患者的冠状动脉血流(强推荐)。《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》[7]也提出，对于气滞血瘀型微血管性心绞痛患者，目前研究提示复方丹参滴丸（由丹参、三七、冰片组成）联合西医常规治疗可能有效。
总 结
冠状动脉微血管疾病是缺血性心脏病的重要组成部分，近年来研究显示临床冠状动脉微血管疾病患者广泛存在，其症状表现多样、机制复杂、预后不良，诊断和治疗都面临巨大挑战。复方丹参滴丸凭借其循证优势脱颖而出，在临床中常与西药联用作为冠状动脉微血管疾病的优化治疗手段，为临床治疗冠状动脉微血管疾病带来了新的选择。
参考文献
[1] 中国中西医结合杂志,2023,43(9):1029-1039.
[2] ACC官网-摘要
[3] Padro T, Manfrini O, Bugiardini R, et al. ESC Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation position paper on 'coronary microvascular dysfunction in cardiovascular disease'. Cardiovasc Res. 2020 Mar 1;116(4):741-755.
[4] 梁德坚.中国现代药物应用, 2019, 13(15):2.
[5] 方顺淼.世界中医药,2015(s1):415-416.
[6] 中西医结合心脑血管病杂志.2022.20(21):3481-3490.
[7] 中国中西医结合杂志,2023,43(9):1029-1039.
