作者：徐灵敏 复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师
本月初，《人间世2》第一集《烟花》讲述了身患恶性骨肿瘤-骨肉瘤的几个花季少年及其家人在医院骨肿瘤科的诊疗故事。
尽管现在是儿童感冒发热就诊的高峰期，但在纪录片播出后，一些有骨头痛症状的小朋友还是被家长带到医院的骨科或小儿内科，希望医生能够帮助他们排除纪录片中所说的骨肉瘤。
因为，在纪录片中专家说：“骨肉瘤的发病原因不明，很多孩子到生长发育期，突然出现骨关节疼痛，有肿块，运动障碍，不少家长误以为就是生长痛或运动扭伤，延误了早期诊断，失去了最佳治疗时机！”
前几天刚在门诊被诊断为“生长痛”的5岁女孩芳芳，今天就又被不放心的爷爷奶奶带来就诊了。
诊疗经过
一进诊室，芳芳奶奶就不好意思地笑着说：“徐医生啊，您还记得我家芳芳吗？2个月前我们膝关节痛看了很多家医院，一开始也怕是风湿或长瘤子，拍片呀化验呀等都做了，也没问题。
最后又来您这儿看过，说是生长痛，让我们回去加强营养、放松心情、多晒太阳的。前几天看了那电视上（《人间世2.烟花》）说骨头疼是骨肉瘤的早期表现。不放心，今天再来复诊下。”
我听着奶奶的诉说、观察着孩子的临床表现，说：“孩子看起来状况不错啊，面色红润、精神饱满、活泼可爱。她这2个月吃得好吗？长得快吗？”
“吃得很好，长得也很快，有时候晚上偶尔腿痛下，帮她揉下，告诉她是生长痛，是长得快引起的，她就开心得忘了痛，谢谢您教我们如何安慰她！”爷爷说道。
“那就好！芳芳来，先下蹲起立、再蹦蹦跳跳、跺跺两只脚，有地方痛吗？”
5岁的女孩开心地听着我的指令做着这些动作，做完了，说：“一点都不痛，哪里都不痛！”
我半开玩笑地问：“那你怎么告诉爷爷奶奶腿痛呢？吓唬他们？”
“我活动的时候不痛，睡觉时有点酸痛，但过一会儿就不痛了。”芳芳告诉我。
我说：“好，不错，来躺在床上，我再给你检查下，你要配合下啊！”
芳芳很听话地躺在检查床上，听着指令依次仰卧、俯卧，把两条腿抬高到不同程度。我从不同的部位、方向叩击了孩子的双下肢，都没有诱发疼痛。
“嗯，很好，没有发现不好的病变啊。之前已经做过很多检查，这2个月孩子情况也没变坏，而且长得也很好，就这样好好养护着，不需要再做其它化验检查了。”我告诉他们。
“太好了，我最怕抽血了！”芳芳拍手道。
爷爷奶奶也乐开了花：“没事就好，不做检查最好，我们也是说不做检查妞妞才跟着来医院的！”
1.骨肉瘤和生长痛有何不同？
骨肉瘤是从间质细胞系发展而来的原发恶性骨肿瘤之一，多见于儿童及青少年（3/4的病例发生于10~25岁，最小年龄为5岁），好发于四肢关节周围，膝关节最常见。
骨肉瘤恶性程度高、预后差，以恶性肿瘤细胞产生骨质、浸蚀和溶解骨皮质为病理特点，非常容易发生早期肺转移，一旦发生肺转移，病情缓解的难度增加。
骨肉瘤患儿常伴有发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭等全身状况差的临床表现。瘤体部位可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛、叩击痛，下肢疼痛可出现跛行。
生长痛则是儿童生长发育时期特有的一种肌肉性疼痛，发病机制不清，多见于3~12岁生长发育正常的儿童。疼痛持续3个月以上，至少一月1次，多数孩子的疼痛发作在1~2年内消失，少数孩子持续间断发作5~10年。
生长痛主要表现为间歇发作的下肢疼痛。疼痛多为钝痛，也可有针刺样痛，甚至剧烈牵拉痛。疼痛的部位多在膝关节，其次是大腿和小腿部位，或小腿骨前方。疼痛呈无规则间歇发作，常在夜间出现，持续数分钟至数小时不等，无游走性，肢体活动不受限。
疼痛发作时不伴有发热、皮疹等全身症状。疼痛发作部位没有任何外伤史，无红肿热痛，活动如常，肌力肌张力也正常。血液炎症指标等化验正常，疼痛局部的CT及MRI等影像学检查也无异常发现。
2.为什么5岁的芳芳这次就诊，不需要再做影像学检验即可排除骨肉瘤？
首先，5岁正是生长痛的易发年龄。而且芳芳2个月前已经做过风湿免疫及肿瘤等相关标志物的血液检测及疼痛部位的影像学检查，均无异常发现。
2个月来，孩子生长发育良好，身心愉快无痛苦，偶尔的睡前腿痛简单按摩、安慰即可缓解，没有考虑恶性疾病的临床指征。
因此，5岁的芳芳这次就诊，只是进行了较为详细的体格检查，观察评估了孩子的运功功能，针对性地叩击并按压了疼痛部位，不需要再抽血拍片做相关检验、检查即可排除骨肉瘤。
3.生长痛既然不需要治疗，为何还要观察和复查呢？
生长痛多发生3~12岁儿童，是一个慢性过程，疼痛持续一般在3个月以上，少数孩子持续间断发作5~10年。这个漫长的过程中不需要特殊治疗，观察随访中主要是指导孩子加强营养、放松心情、乐观愉快地面对生长发育中的一些问题。
需要注意的是，生长痛随访观察的一个重要目的是为了排除或及早发现骨肉瘤等恶性疾病！
俗话说：“病来如山倒，病去如抽丝！”人生在世，面对复杂的内外环境，难免会有病痛和灾难来临。如果疼痛持续存在，就要至少每年到骨科或儿科就诊复查，排除恶性肿瘤如骨肉瘤以及风湿免疫性疾病。复查时，病史及医生的临床经验最重要。
4.骨肉瘤如何治疗？
早期诊断、早期开始规范化治疗有助于改善骨肉瘤的预后。
治疗方法有早期的化疗、放疗和手术切除。肿瘤组织切除后的巩固性化疗和放疗对控制肿瘤转移、提高生存率非常重要。另外，还有静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子的免疫治疗，目前疗效尚不确定，但也有望进一步改善预后。
题图来源：图虫创意
