5岁男孩“感冒”两年,结果竟然是这个病!

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医来er趣 ·  2018-06-05
经检查,孩子患的是鼻窦炎,表现为反反复复的感冒症状总是不好。

作者 | 肖生平 南方医科大学附属中山妇幼医院

张祜写了一首诗:

故国三千里,深宫二十年,一声何满子,双泪落君前。描述的一个宫女幽居深宫20年,心里满是幽怨。那天我也接到一个类似的患者,家长各种挑剔和质疑,而说几句话,又唉声叹气,郁郁寡欢的样子,我跟他说了几句话,突然间想起那首诗。

家长满脸愁容,问我:医生,什么时候做骨髓穿刺,我觉得好奇怪,为什么要做骨髓穿刺呢?原来,这个孩子最近老是出现感冒症状,鼻塞、咳嗽、咳痰,偶尔还说头痛,看一阵子,又好一点,但是反复发作,这几天查血常规白细胞还非常高,结合小朋友经常感冒,血白细胞高,怕是血液系统疾病,问过几个朋友后,更是紧张,因此决定来做骨髓穿刺。

患者是个5岁男孩,血常规白细胞高,16.7*10^9/L,中性粒细胞为主,其他两系都是正常,淋巴结及肝脾都不大,应该没什么大碍,于是,我跟他说,这样子吧,我帮你用两天药,之后复查血常规,如果白细胞再高,再考虑骨髓穿刺,起初家属还不同意,怕耽误病情,我就说:现在真没有太多的指征,他反复咳嗽、咳痰,倒不像感冒,建议去拍个鼻窦X片,他很疑惑,不过看我说的比较坚决,还是去拍。

下午上班的时候,还没到办公室门口,家长已经在办公室门口等我,等我一出现,就很热情握住我的手,很激动:医生,他真是鼻窦炎啊,还有腺样体肥大,我想:即使是鼻窦炎,有那么激动吗?

     :诊断后,按照正规方案治疗几天,3天后复查血常规,白细胞下降正常,感冒症状明显好转。

出院后,家长送了我一面锦旗。

故事讲完了,患者从要求做骨髓穿刺到确诊为鼻窦炎,家长从满腔怨恨到送锦旗,故事情节出现了大反转,也令人反思。

孩子一个小问题,不是疑难杂症,却被反反复复当着感冒看了三年?其中,医生和家长固然都有一定的不足之处,疾病本身麻烦,不易诊断,也是其中原因之一。那曲折在哪里呢?

在口唇上方,有几个与鼻腔相通的窦腔,这几个窦腔叫做鼻窦,主要有4对,包括:上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦。

故事就是从这个几个窦腔开始的。

春雨医生

窦腔与鼻腔是相通的,鼻窦粘膜与鼻粘膜也是相通,城门失火,殃及池鱼,当鼻腔里面有炎症,容易波及鼻窦粘膜,而鼻窦开口位置特殊,里面分泌物不容易出来,并且这种分泌物又为继发细菌感染创造了条件,如此形成恶性循环,这就是鼻窦炎的由来。

一、鼻窦炎有什么症状?

大部分感冒是病毒感染,是自限性疾病,普通感冒病程可能就是7-14天,如果2周感冒症状还没好,一定要警惕有无并发症,如鼻窦炎,所以病程长是它的第一个表现;

平时鼻窦里面有炎症不容易出来,但是夜间睡眠时,鼻窦开口随人体位置变化,适合分泌物流出,流出的分泌物刺激咽喉壁导致咳嗽,尤其是早上起床,分泌物全部积蓄在鼻窦开口或者咽喉,所以痰及咳嗽症状特别明显,以前称这种现象叫:鼻后滴漏综合征,后来改称为:上气道咳嗽综合征。

除了痰多,很多人伴有浓涕、鼻塞,甚至高热,面部疼痛肿胀、口臭,更大的一点的孩子,可能会诉头痛,耳鸣,记忆力下降等表现。

二、什么时候开始有鼻窦炎?

在既往我们接触到的临床信息是:孩子在3岁之前鼻窦没有发育,因此在3岁之前是没有鼻窦炎,至今很多临床医生还是这样子认为。其实不同的窦腔他们的发育都是不一样的。

上颌窦:出生时即存在,4岁前快速扩大;

筛窦:出生时即存在;由微小气房聚集而成,每个气房都各自向鼻部开口;

蝶窦:生后头2年开始发育,5岁前形成气腔,12岁前达到固定大小;

额窦:1岁时开始从中鼻道的始基隐窝向额骨内进行气化,2岁以后进入额骨水 平,20-25岁时达到最终形态。

春雨医生

由此可见,即使是婴儿,都存在鼻窦炎的可能,只是比例少一点而已。正是既往对鼻窦发育的认识不足,容易导致部分鼻窦炎的误诊和漏诊。

三、鼻窦炎的分类

 急性——症状在30日内完全消退;

 亚急性——症状在30-90日期间完全消退;

 慢性——持续90日以上,其间患者有持续性症状(咳嗽、鼻溢、鼻塞)。

复发性——6个月内有至少3次持续时间小于30日的发作,且每两次发作之间有间隔10日及以上;或在12个月内有至少4次这样的发作。

四、除临床表现外,还需要通过什么检查来确诊

有经验的医生,有时查体发现咽喉壁见浓涕,部分有条件的医院,还可以做鼻咽镜检查,其他方法还有鼻窦X片、CT,包括:完全浑浊,粘膜增厚超过4mm,气液平面,或者MRI。

但是,如果患儿在6岁以下,一般是不建议行鼻窦CT检查。如果无其他并发症,一般是不推荐影像学检查。

五、鼻窦炎的诊断

鼻窦炎症的症状和体征(日间咳嗽、鼻部症状,或二者兼有)并具下述表现之一:

1、症状持续10-30日无改善;

2、严重症状: 一般状况差、发热>39.0℃,脓性鼻涕持续3日或以上;

3、症状恶化: 呼吸道症状加重、新出现严重头痛或发热,或发热消退以后再次出现发热。

对于一些慢性鼻窦炎,还需要考虑有无其他原因,如:变态反应, 囊性纤维化, 纤毛运动障碍, 胃食管反流或暴露于环境污染物

六、与哪些疾病鉴别?

① 反复发作的病毒性上呼吸道感染

② 变态反应或非变态反应性鼻炎

③ 鼻异物

④ 腺样体肥大或感染

⑤上颌窦黏膜囊肿

七、如何区分轻重鼻窦炎?

春雨医生

八、鼻窦炎如何治疗

1、推荐选用口服阿莫西林-克拉维酸7∶1制剂,每次剂量(按阿莫西林计算)30~45 mg/kg,每日2次,疗程至少10~14 d。或选择大环内酯类抗生素,如阿奇霉素每次剂量10 mg/kg,每日1次,疗程为3~5 d,疗程总剂量不超过1500 mg。一线药物耐药者,可选用第2代或第3代头孢菌素。

2、鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素具有抗炎、抗水肿作用,特别是对于症状较严重的急性期鼻-鼻窦炎可缓解症状,鼻用糖皮质激素的应用以晨起喷药为好,疗程2~4周。

3、鼻腔冲洗使用生理盐水或高渗盐水或生理性海水冲洗鼻腔,可有效缓解鼻黏膜急性期水肿、刺激鼻黏膜纤毛活性、增加鼻腔分泌物清除速率,并可以缓解临床症状,提高患儿生活质量,每日3~4次持续2周

4、抗组胺药及白三烯受体拮抗剂相当一部分急性感染性鼻-鼻窦炎患儿存在明确的变态反应因素,特别是伴有变应性鼻炎者,可全身或鼻腔局部使用第2代抗组胺药物,以鼻用抗组胺药物为好,也可口服白三烯受体拮抗剂,疗程一般不少于2周。对于伴有哮喘的患者,首选口服白三烯受体拮抗剂。

但是治疗是需要权衡利弊的,部分治疗在美国产生了争议,如:

① 建议不要使用抗组胺药和鼻内用皮质类固醇(存在明确的变态反应因素);

② 减充血剂可致分泌物黏度增加、鼻黏膜血流减少和易激惹性增加;

③ 抗组胺药可使分泌物干燥,妨碍鼻窦引流;

④ 黏液溶解剂和祛痰剂无直接证据证实其疗效。

九、其他治疗原则:

1、对于大多数ABRS儿童,就诊时开始抗菌治疗。

2、未接受治疗可自愈: 症状持续10日,不严重也不加重,根据患者及家属的意愿选择立即抗菌治疗或观察3日。

3、有中毒表现(如,嗜睡、灌注不良、心肺功能受损)或并发症或疑似并发症,入院选静脉途径治疗。

参考文献:

1. 《中国实用儿科杂志》儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊治

2. Uptodate_儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎:临床特点和诊断2017

图片来源:图虫创意

春雨医生

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